■廈門啟動為期兩個月的醫保定點醫療機構專項整治

■市人社局聯合市糾風辦首次明察暗訪，發現一些醫保定點醫療機構存在違規行為

檢查人員在一家醫療機構查出使用他人社保卡進行“點藥”的行為。（本報記者 王火炎 攝）

廈門日報訊 近日，市糾風辦組織市民評代表配合市社保中心、市勞動監察支隊對醫保定點醫療機構展開專項檢查。檢查發現，部分公立醫院、社區衛生服務中心，存在醫務人員不核驗社保卡，甚至使用他人社保卡刷卡購藥違規行為。社保部門將對違規使用社保卡的人員進行處理，敦促存在問題醫療機構整改。

【現象1】

醫務人員冒用卡，購藥費用“基金支付”

暗訪人員在湖濱南路某醫院的風濕免疫科看到，一名穿著白大褂的男子拿著一張社保卡進入該科室，和坐診醫生說了幾句，醫生便接過社保卡，在電腦上操作了一番，開了一些男子要求的藥物。開完了藥，這名白大褂男子拿著這張處方單到取藥窗口取了一堆藥。

暗訪人員注意到，這名男子所持的是一名女性的社保卡。面對檢查人員的詢問，這名男子支支吾吾表示，自己是該醫院的醫務人員，先是說這張社保卡是他家人的，而后又改口稱是找朋友借的，而經社保人員查證，這張社保卡的持有人是一名80歲的陳姓阿婆。對此，這名中年男子的解釋是，由于自己的奶奶沒有醫保，他借了別人的卡來為奶奶買藥，這樣可以省一些錢。

經調查，中年男子是該醫院的醫務人員葉某。他當天不僅在風濕免疫科開了藥，還在神經內科開了藥，總價值400余元。然而，葉某使用的這張社保卡健康賬戶余額為0，賬戶沒有余額，為何還能開出藥呢？原來，這張社保卡已進入統籌，葉某除了自付幾十塊錢的現金，其余費用都是從這張社保卡的“基金支付”中支出的。

【現象2】

醫生不驗卡，患者可“點藥”

按照規定社保卡僅限本人使用，但是暗訪人員在湖里江頭某社區衛生服務中心拿著朋友的社保卡，很順利地掛上了號。在內科診室，暗訪人員表示想開一款降血脂的藥，醫生沒要求出示病歷，甚至連基本病情都沒問，就直接接過社保卡開了藥。

在江頭某醫院，暗訪人員用他人的社保卡掛號看病，也是一路“暢通”，醫生未驗卡就開藥。

在廈禾路某醫院分部，暗訪人員持他人社保卡就醫，掛號、就診、收費、取藥，一路順暢。

市民評代表 曾煥生 許桂月 曾志強

本報記者 薄潔

舉報

舉報違規行為

有獎勵

如果您發現參保人員及醫保服務人員存在違規違法行為，可撥打5110656、5074550舉報投訴。根據《廈門市基本醫療保險違規行為舉報獎勵暫行辦法》，人社部門將根據舉報人提供的線索作為證據的確鑿程度、價值，結合查實違規行為造成基本醫療保險基金損失的數額等情況，在確認舉報人身份后，按舉報人幫助有關部門追回基本醫療保險基金數額的5%進行獎勵，獎勵最高不超過5000元。經查實舉報人舉報的違規行為確實存在，不能確定基本醫療保險基金損失數額的，給予300元獎勵。

鏈接

《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》

第44條 參保人員及其他人員在就醫、購藥和結算醫療費用過程中，不得有下列行為:（一）將本人的基本醫療保險IC卡（社保卡）轉借他人就醫和購藥；（二）冒用他人的基本醫療保險IC卡（社保卡）就醫和購藥；（三）偽造、涂改處方、醫療費用單據、醫療文書等憑證，虛報冒領醫療費；（四）利用基本醫療保險IC卡（社保卡）獲取其他非法利益；（五）其他造成基本醫療保險基金損失的行為。

查處

5家醫療機構

被取消醫保資格

5人被判刑

2009年以來，市社保中心經網上預警稽核，剔除不合理醫療費用2384.69萬元；暫停16家醫保定點醫療機構共計86個月、43名醫保服務人員累計187個月的醫保服務資格，并取消5家醫療機構醫保服務資格。市勞動監察支隊實施行政處罰醫保定點醫療機構76家次；行政處罰256人，罰款18.29萬元。

為有效打擊騙取社會保險基金的行為，2012年9月17日，市人社局和市公安局共同簽署《聯合開展社會保險基金反欺詐備忘錄》，及時移交侵害醫保基金安全涉嫌犯罪的案件。兩起醫保定點醫療機構涉及騙保的案件由市人社局及時移送公安機關偵辦。最終，法院判處被告單位罰金10萬元，判處被告人蘇某和張某有期徒刑3年，緩刑4年，并處罰金5萬元；判處被告人葉某有期徒刑8年，并處罰金5萬元，判處被告人郭某有期徒刑5年7個月，并處罰金3萬元，判處被告人吳某有期徒刑3年10個月，并處罰金2萬元。

男醫生購藥，居然用一個80歲阿婆的社保卡。（本報記者 王火炎 攝）

相關

參保人違規，也會受處罰

醫保定點醫療機構專項整治重點查處七種違規行為,市糾風辦將全程參與

醫保定點醫療機構管理不力，醫保服務人員醫療服務行為失范，參保人違規使用醫保基金……這些醫保違規行為嚴重危及醫保基金的安全，更損害了參保人的切身利益。為此，市人社局在前期開展的醫保定點零售藥店專項檢查基礎上，又啟動了為期兩個月的醫保定點醫療機構專項整治。醫保基金安全事關群眾切身利益，市糾風辦將全程參與。

哪些行為是此次專項整治的重點呢？主要有以下七種:醫保定點醫療機構押卡套刷、醫保服務人員接診不核驗社保卡、醫保服務人員不遵守“因病施治、對癥下藥”用藥原則、醫保服務人員門診接診時不記錄參保人門診病歷、違反國家基本藥物及慢性病一體化管理規定的醫療服務行為、參保人倒賣醫保藥品或將社保卡轉借他人、各類人員收社保卡或冒卡開藥等。

市人社局表示，在專項整治期間，將根據有關法規嚴厲查處存在上述違規違法行為的參保人、醫保服務人員及醫保定點醫療機構，同時還將及時通報參保人所在單位，并在新聞媒體曝光。對查實違規的參保人，社保部門還將根據《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》，暫停醫保待遇2至6個月。參保人的違規違法行為造成基金損失的，除追回經濟損失外，還將給予500元以上1000元以下的罰款；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。對查實的違規醫保服務人員，將按照《廈門市醫保服務定點單位醫保服務人員信用記分操作細則》有關規定予以記分，并停止支付相應月份的醫保服務費用；社保部門根據《醫保定點醫療機構服務協議》有關條款拒付違規金額，并通報批評、限期整改直至解除協議。

市人社局相關負責人表示，將進一步發揮與市糾風辦、衛生、藥監、工商、財政、審計、物價、公安等多部門聯動機制的作用，強化醫保基金監管合力；建立醫保智能審核監控平臺，進一步規范醫療機構醫療行為和參保人就醫購藥行為。針對部分參保人信用缺失等行為，實行信用管理，建立參保人醫保誠信管理體系；針對社保卡被他人“冒刷”現象，將施行參保人憑密碼刷卡就醫購藥。

本周民評接訪名單

本周一至周五上午8:30至11:30，各有一位市民評代表或市政府特邀監察員“坐鎮”本報。屆時，您可以撥打民評熱線5581719或到市民評接訪室（廈門日報報業大廈一樓）反映情況。

星期一　 趙建明　　 星期二　 樂智強

星期三　 林雪云　　 星期四　 劉建軍

星期五　 陳昭毅

?