7月1日起新增6家試點單位；通過分級診療，引導患者社區就診，緩解大醫院就醫壓力

廈門日報訊（記者楚燕）今年廈門將建立糖尿病全程保健網，通過分級診療，實現糖尿病患者診治、康復、并發癥篩查、預約、轉診等一體化管理，并以此為試點，探索建立廈門市慢性病綜合防治模式，引導慢性病患者到社區就診，緩解大醫院就醫壓力。市衛生局王挹青副局長昨日接聽市長專線時透露，目前該項工作已在蓮前社區衛生服務中心試點半年，7月1日起，將新增6家試點單位，明年如果時機成熟，將在全市38家基層醫療單位全面鋪開。

據了解，目前廈門三級醫院門診病人中，80%是慢性病患者，這些患者當中，約30%是專門來開藥的。以糖尿病為例，廈門有40多萬人患糖尿病，絕大部分沒有接受規范管理，目前主要在三級醫院就診，加劇了看病難和資源浪費。同時，由于三級醫院專科醫生時間、精力有限，糖尿病患者沒有得到全程規范管理，容易出現并發癥，嚴重的截肢、失明甚至死亡。

為了做好慢性病防控工作，廈門從2012年10月開始實施慢性病一體化管理，目前全市共有51530例糖尿病、高血壓患者到社區接受管理。但由于種種原因，目前對慢性病患者的管理仍處在低水平、低覆蓋狀態。今年，廈門將以糖尿病、高血壓為試點，探索慢性病人精細管理，建立長效機制，力爭通過3-5年努力，全市50%的糖尿病患者納入糖尿病全程保健網，網內患者規范管理率達到40%，血糖控制率達到60%，通過對納入保健網的糖尿病患者進行全程管理，包括建立檔案、診斷和治療、定期隨訪、血糖監測、健康教育、并發癥篩查、雙向轉診等一系列服務，以降低和延緩并發癥的發生，既維護患者健康，又達到控制醫療費用的目標。

王挹青介紹，糖尿病全程保健網采用團隊共同管理模式，即1+1+X（一名三級醫院專科醫生，一名基層醫療機構全科醫生及兩名以上經市衛生局培訓認證的健康管理師組成）的管理團隊。管理團隊可從醫保或專項經費中獲取糖尿病健康管理費用。65歲以上的老年人是重點管理人群。由三級醫院專科醫生確診的糖尿病患者，本人同意并簽訂協議后，納入糖尿病全程保健網，接受三級醫院專科醫生、社區全科醫生及健康管理師的全程管理。專科醫生對入網患者進行診斷與并發癥篩查，制定個體化治療方案，并定期下社區巡診；全科醫生負責監督患者對診療方案的執行情況，了解病情變化，做好隨訪，將病情控制不良的患者及時轉診至專科醫生；健康管理師負責日常的隨訪和健康教育。

蓮前社區衛生服務中心已從今年1月開始糖尿病全程保健網的試點工作。7月1日起，島內增加2個試點（嘉蓮、禾山社區衛生服務中心），島外增加4個試點（海滄石塘、集美僑英、同安大同社區衛生服務中心，翔安內厝衛生院），明年有望在全市38家社區衛生服務中心和衛生院全面鋪開。