廈門將建智能審核系統，逐條審核醫(yī)保刷卡信息，精確監(jiān)控醫(yī)保信用

廈門晚報訊（記者 吳笛）“廈門今年將全面實施參保人員、定點機構和醫(yī)保服務人員信用管理制度，今后，參保人員、醫(yī)療機構和醫(yī)保服務人員如出現違規(guī)行為，信用等級將受影響。”今天上午，市人社局召開新聞通氣會，通報定點醫(yī)療機構和定點零售藥店專項整治行動情況，表示將有針對性地制定醫(yī)保信用管理辦法。

針對部分醫(yī)保定點醫(yī)療機構和零售藥店、參保人員違規(guī)行為，今年3月27日開始，市人社局針對這些醫(yī)保違規(guī)行為，連續(xù)開展專項整治行動，采取明查暗訪方式，分16批次、近400人次，檢查島內外6個區(qū)的16家三級醫(yī)療機構和部分一、二級醫(yī)療機構、15家公立基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心，40余家定點零售藥店,對違規(guī)行為進行處置。其中，4批次近200人出現就醫(yī)行為異常，被凍結社會保障。

人社部門表示，今后，將針對性地采取有效措施，完善醫(yī)保管理制度。其中，將制定參保人員就醫(yī)行為管理和參保人員信用管理辦法，重點限制和約束少數誠信缺失、違規(guī)使用醫(yī)保基金，特別是一些以社保卡為牟利手段的違規(guī)參保人員；全面實施定點機構和醫(yī)保服務人員信用管理制度，醫(yī)保服務人員實名信用管理將從目前的一、二級定點機構擴大到所有定點機構，通過實名信用管理從源頭上管好醫(yī)保基金。一經發(fā)現違反信用管理規(guī)定的行為，將嚴格按照信用管理規(guī)定給予暫停、取消醫(yī)保服務資格等。

值得一提的是，將通過建設依附于知識庫完整性、規(guī)則合理性的智能審核系統，打造網上監(jiān)管利器，實現對醫(yī)保定點機構和參保人員刷卡信息的逐條審核，精準監(jiān)控。

【數據】

53家機構費用

因不合理不予結算

●定點醫(yī)療機構:

33位醫(yī)保服務人員個人信用分別被扣2-12分，并暫停相應期限的醫(yī)保服務資格，相關醫(yī)療費用不予結算；

3家定點醫(yī)療機構及當事醫(yī)生和主管人員受到行政處罰，共處罰金1.75萬元；

53家醫(yī)療機構不合理費用不予結算，挽回醫(yī)保基金損失418萬元。