廈門將建智能審核系統，逐條審核醫保刷卡信息，精確監控醫保信用

廈門晚報訊（記者 吳笛）“廈門今年將全面實施參保人員、定點機構和醫保服務人員信用管理制度，今后，參保人員、醫療機構和醫保服務人員如出現違規行為，信用等級將受影響。”今天上午，市人社局召開新聞通氣會，通報定點醫療機構和定點零售藥店專項整治行動情況，表示將有針對性地制定醫保信用管理辦法。

針對部分醫保定點醫療機構和零售藥店、參保人員違規行為，今年3月27日開始，市人社局針對這些醫保違規行為，連續開展專項整治行動，采取明查暗訪方式，分16批次、近400人次，檢查島內外6個區的16家三級醫療機構和部分一、二級醫療機構、15家公立基層社區衛生服務中心，40余家定點零售藥店,對違規行為進行處置。其中，4批次近200人出現就醫行為異常，被凍結社會保障。

人社部門表示，今后，將針對性地采取有效措施，完善醫保管理制度。其中，將制定參保人員就醫行為管理和參保人員信用管理辦法，重點限制和約束少數誠信缺失、違規使用醫保基金，特別是一些以社保卡為牟利手段的違規參保人員；全面實施定點機構和醫保服務人員信用管理制度，醫保服務人員實名信用管理將從目前的一、二級定點機構擴大到所有定點機構，通過實名信用管理從源頭上管好醫保基金。一經發現違反信用管理規定的行為，將嚴格按照信用管理規定給予暫停、取消醫保服務資格等。

值得一提的是，將通過建設依附于知識庫完整性、規則合理性的智能審核系統，打造網上監管利器，實現對醫保定點機構和參保人員刷卡信息的逐條審核，精準監控。

【數據】

53家機構費用

因不合理不予結算

●定點醫療機構:

33位醫保服務人員個人信用分別被扣2-12分，并暫停相應期限的醫保服務資格，相關醫療費用不予結算；

3家定點醫療機構及當事醫生和主管人員受到行政處罰，共處罰金1.75萬元；

53家醫療機構不合理費用不予結算，挽回醫保基金損失418萬元。

●定點零售藥店:

4家定點零售藥店現場查實存在套刷社保卡，被處罰金2.86萬元，法人及相關責任人各處以600元至800元的罰款，一家藥店被暫停定點醫療服務資格2個月。 4名違規的醫保服務人員被予以信用記分，暫停其醫保服務權限。

【鏈接】

哪些違規行為屬整治對象

一、定點醫療機構:定點醫療機構押卡套刷、醫生不核驗社保卡結算醫療費用、醫生違背“因病施治、對癥下藥”的原則用藥、醫生門診時不記錄參保人員門診病歷、違反國家基本藥物及慢性病一體化管理規定、參保人轉賣刷卡所開藥品或將社保卡轉借他人、各類人員收社保卡或冒卡開藥等七種醫保違規行為。

二、定點零售藥店:不按規定核驗社保卡、套用編碼換藥、經營非醫藥物品、醫保服務人員在崗情況及開展促銷等五類違規行為。