名詞

“三師組合”

“三師組合”就是每名加入“糖友網(wǎng)”的入網(wǎng)患者都由一名三級(jí)醫(yī)院中級(jí)以上職稱糖尿病專科醫(yī)生、一名社區(qū)全科醫(yī)生和一名經(jīng)過培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師全程照護(hù)，三人各有分工。

專科醫(yī)生對(duì)入網(wǎng)患者進(jìn)行診斷、制定個(gè)體化治療方案，并定期下社區(qū)巡診。全科醫(yī)生執(zhí)行專科醫(yī)生制定的治療方案，掌握患者的變化，將病情控制不良的患者及時(shí)反饋至專科醫(yī)生，以期盡快解決問題，并協(xié)助健康管理師做好個(gè)體化健康教育。

健康管理師是患者與醫(yī)生的紐帶，負(fù)責(zé)患者日常隨訪與健康教育，指導(dǎo)病友實(shí)現(xiàn)日常自我管理，并及時(shí)向醫(yī)生反饋患者病情變化，負(fù)責(zé)安排患者下次隨診時(shí)間及雙向轉(zhuǎn)診事宜。

自10月1日起，廈門25個(gè)社區(qū)醫(yī)院及13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等38個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全面推廣“三師組合”，擬在今年實(shí)現(xiàn)38家社區(qū)均有一支“三師組合”的目標(biāo)。

廈門網(wǎng)-廈門日?qǐng)?bào)訊（記者廖閩瑋）為解決大醫(yī)院“看病難”問題，廈門自2012年起，把慢病一體化管理作為分級(jí)診療制度改革的切入點(diǎn)，慢病先行，初步形成分級(jí)診療的廈門模式。按計(jì)劃，廈門預(yù)計(jì)今年慢性病分診達(dá)到20%，2015年底達(dá)到40%，到2017年全面做好“首診在基層”。可喜的是，廈門慢病分診工作進(jìn)度加快，目前已初步實(shí)現(xiàn)2015年的目標(biāo)。

昨天上午，廈門市衛(wèi)生計(jì)生委副主任王挹青接聽了市長(zhǎng)專線，回答市民關(guān)于慢病分級(jí)診療方面的問題。

新聞背景

為什么分級(jí)診療

要從慢病做起

據(jù)了解，在廈門三級(jí)醫(yī)院門診服務(wù)人次中，約83%-84%為慢性病患者，這其中又有30%病情穩(wěn)定，主要是開藥維持常規(guī)治療的。因而，有關(guān)部門希望將這部分患者，有序分流至社區(qū)醫(yī)院或其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院的全科與三級(jí)醫(yī)院的專科相結(jié)合的醫(yī)療模式。

慢性病病程長(zhǎng)，甚至是終身疾患。如糖尿病，很多病人平時(shí)沒有家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)、篩查，僅靠短暫的就診，根本無法進(jìn)行全程、有效管理。若是從慢性病入手進(jìn)行分級(jí)診療，對(duì)糖尿病人的飲食控制、健身及血糖監(jiān)測(cè)等，在社區(qū)就有專人負(fù)責(zé)，可在基層直接完成。

主要做法

分級(jí)診療要“三方樂意”

建立分級(jí)診療制度，要做到“三方樂意”，一是“社區(qū)接得住”，二是“醫(yī)院舍得放”，三是“百姓樂意去”。

“社區(qū)接得住”:

推“三師組合”廈門模式

有關(guān)部門首先擴(kuò)增了社區(qū)醫(yī)療資源，今年廈門計(jì)劃提升改造社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心7個(gè)，5年內(nèi)增設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）44個(gè)，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)資本投資開辦護(hù)理院、康復(fù)中心及以慢性病為特色的二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)退休醫(yī)師開辦私人診所。

此外，分批次大量招聘高素質(zhì)人才充實(shí)到社區(qū)，并培養(yǎng)一批健康管理師隊(duì)伍，以提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的服務(wù)能力。

目前首批60名健康管理師已投入一線工作崗位，與全科醫(yī)生、專科醫(yī)生一同，構(gòu)成了廈門特色的“三師組合”。

同時(shí)，在崗的全科醫(yī)生與護(hù)士也要接受3個(gè)月的慢性病防治規(guī)范專題輪訓(xùn)，以提高實(shí)戰(zhàn)水平。

“醫(yī)院舍得放”:

三甲醫(yī)院專攻疑難重癥

“十二五”期間，島內(nèi)公立三級(jí)綜合醫(yī)院床位數(shù)原則上不再增加，取消三級(jí)醫(yī)院門診工作量定額補(bǔ)助，引導(dǎo)大醫(yī)院不再過分追求門診規(guī)模的增加。同時(shí)三甲醫(yī)院在門診設(shè)立“全科門診”，指導(dǎo)二級(jí)及以下醫(yī)院，幫助實(shí)現(xiàn)“首診在基層”，使三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生回歸對(duì)疑難重癥的診療。

“百姓樂意去”:

社區(qū)醫(yī)院方便省錢服務(wù)好

廈門于2012年10月開始，增加了84種慢性病常用藥，同時(shí)創(chuàng)設(shè)了“糖尿病全程保健網(wǎng)”（簡(jiǎn)稱“糖友網(wǎng)”），入網(wǎng)患者不僅可享受“三師組合”的全程保健管理模式，更可由過去只能開一周用藥，放寬至可開一月用藥。同時(shí)，社區(qū)和醫(yī)院建立了有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。自2013年開始，廈門實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院“中醫(yī)專家下社區(qū)制度”，吸引患者在社區(qū)就診。

初步成效

基層首診人次同比增長(zhǎng)四成多

自2012年開展慢性病全程管理工作以來，截至今年9月，全市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心診療人次同比增長(zhǎng)45.6%，35歲以上門診首診測(cè)血壓人數(shù)同比增長(zhǎng)71%，隨訪管理高血壓患者人數(shù)同比增長(zhǎng)103%，隨訪管理糖尿病患者人數(shù)同比增長(zhǎng)141%，通過“醫(yī)院-社區(qū)”一體化管理，由醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診并接受社區(qū)管理的高血壓患者近19萬名，糖尿病患者近8萬名，社區(qū)上轉(zhuǎn)高血壓患者近3萬人次，糖尿病患者近1.8萬人次。據(jù)了解，除高血壓和糖尿病外，今后冠心病和慢性阻塞性肺疾病等慢性病也將納入分級(jí)診療體系。