關鍵詞:分級診療

引導患者小病到社區

看病難，究竟難在哪里？楊叔禹說，難在到大醫院看病，難在找名醫看病。“到基層醫療機構看病并不難。”楊叔禹說，如果全廈門的人都跑到第一醫院、中山醫院看病，不管頭痛腦熱，還是急危重癥，都想找名醫治病，那肯定會“看病難”。

“大醫院始終處于‘戰時狀態’，醫生成天像打仗似的，病人還怨聲載道，就是因為沒有實行分級診療、分層就診。”楊叔禹說，今年的工作重點就是推行分級診療，引導部分患者到基層醫療機構就診，不用等待，花費也較少；大醫院的醫生集中精力解決急危重癥和疑難病，致力于提升本地區的醫學水平。這樣，群眾“看病難”問題才能得到緩解，醫療費用也可以大大降低。

關鍵詞:慢病先行

為患者提供系統管理

分級診療是一項復雜浩大的工程，不能一蹴而就。楊叔禹說，去年全市公立醫院門診量2700多萬人次，如果全到社區，社區受不了。而且，醫學十分復雜，同樣是頭痛腦熱，可能是常見的小感冒，也可能是嚴重的腦出血，不能一股腦兒全推到社區。“所以，我們想從病情相對穩定的慢病先做起，尤其是患者群體最龐大的高血壓和糖尿病。”

事實上，慢病占到廈門公立醫院門診總量的80%以上。像人們熟悉的糖尿病、高血壓、慢阻肺、腫瘤等，都屬于慢病范疇。慢病有幾個共同特點:一是患者人群龐大；二是一般需要終身治療；三是診斷明確后，有標準的治療方案，方便下面的醫生執行；四是除了藥物等治療，還需要對飲食、運動等生活方式進行長期管理。這些特點決定了慢病最適合做分級診療。今年廈門計劃初步建成“糖友網”和“高友網”，通過分級診療，為患者提供系統管理。

關鍵詞:三師共管

突破不同層級醫療機構之間的壁壘

“糖友網”、“高友網”的核心是“三師共管”，就是每名簽約入網的慢病患者，都由一名三級醫院的專科醫師、一名基層醫療機構的全科醫師和一名經過培訓認證的健康管理師提供診療照護與健康管理。

專科醫師主要負責診斷、制定個體化治療方案、并定期下社區巡診、帶教。全科醫師負責執行專科醫師的診療方案，掌握病情變化，將病情控制不良的患者及時反饋給專科醫師。健康管理師負責隨訪與健康教育，指導患者日常自我管理，負責安排下次隨診時間及雙向轉診等事宜。

楊叔禹說，這一模式突破不同層級醫療機構之間的壁壘，以病人為中心，將醫院與基層醫療衛生機構、專科與全科、慢病的防治及康復有機結合起來。今年“糖友網”、“高友網”將在全市鋪開，時機成熟時，廈門將陸續把其他慢病納入“三師共管”。