【診療情況】

它能智能審核

●審核范圍

定點醫療機構存在的上傳數據不規范、不準確，非適應癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開展手術，不合理收費，濫用治療項目等問題

●審核能力

對全市所有定點醫療機構門診住院單據逐條審核，100%篩查海量數據，違規檢出率、準確率大幅提高

查出可疑單據 降低支付風險

案例>>

事后審核跟蹤數據 病人可合理用藥

“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)剩余44天用量。”在廈門中山醫院朱醫生要為陳某刷卡開藥時，他的醫生工作站自動彈出了三秒鐘的“醫保智能提示”。在詳細詢問病史及用藥情況后，朱醫生告知病人合理用藥的原則，患者陳某打消了繼續開取埃索美拉唑鎂腸溶片的念頭。事后審核跟蹤數據發現，該患者確實存在44天剩余藥量，且經過系統提示和醫生提醒后，陳某近期未再在全市定點醫療機構開取此類藥品。

解讀>>

平臺除開發重在“防”的實時提醒系統外，還打造了智能審核、預警分析、綜合評價和誠信管理等其他系統，通過各系統無縫銜接和深度融合，強化事前提醒、事中警示，有效事后管控，實現對浪費、濫用、欺詐醫保基金的行為篩查和對不合理使用醫保基金行為的控制，進一步降低醫保基金支付環節風險。

事后智能審核系統針對全市所有定點醫療機構門診住院單據逐條審核，可以改變傳統人工審核無法實現的對海量數據的100%篩查，違規檢出率、準確率將大幅提高。2014年7月份以來，系統篩查出190多萬條違規、可疑單據，充分暴露定點醫療機構存在上傳數據不規范、不準確，非適應癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開展手術，不合理收費，濫用治療項目等問題，經過反饋，敦促定點機構整改，統計事后審核數據，發現上述問題趨向規范。