【開發(fā)】

智慧醫(yī)保平臺

多次升級優(yōu)化

初衷　 創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管 破解“看病貴”

隨著醫(yī)保參保人數(shù)、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、就醫(yī)人數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用快速增長，各種醫(yī)保違規(guī)行為也越來越多，違規(guī)手段更趨隱蔽，醫(yī)保監(jiān)管已成為世界性難題。傳統(tǒng)的監(jiān)管方式已難以適應(yīng)醫(yī)保管理新形勢需要，亟需醫(yī)保監(jiān)管理念和監(jiān)管方式的更新與變革，與此同時，醫(yī)保作為醫(yī)改的三大支柱之一，也肩負(fù)著破解“看病貴”這一難題的歷史使命。正基于此，融合了創(chuàng)新管理思路和信息技術(shù)的全流程智慧醫(yī)保信息管理平臺應(yīng)運(yùn)而生。

研發(fā)　 包含5大系統(tǒng) 功能逐步完善

為了助力醫(yī)改，也為了破解醫(yī)保監(jiān)管這一世界性難題，市人社局科學(xué)謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，與商業(yè)保險公司強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，借助其開發(fā)力量、資源配置、資金支持優(yōu)勢，根據(jù)廈門多年實(shí)踐而總結(jié)、創(chuàng)新的監(jiān)管理念與設(shè)計(jì)思路，在2014年4月開始著手打造智慧醫(yī)保信息管理平臺，在“互聯(lián)網(wǎng)＋”思維的推動下，監(jiān)管平臺直接對接各醫(yī)院醫(yī)生工作站，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為。通過一年的努力、近五百場次溝通、1000余萬元投入，平臺實(shí)現(xiàn)了近千項(xiàng)設(shè)計(jì)需求，先后開發(fā)了七個版本，隨著版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“實(shí)時提醒系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、層進(jìn)式預(yù)警分析系統(tǒng)、誠信管理系統(tǒng)、綜合評價系統(tǒng)”等5大系統(tǒng)在內(nèi)的具有多維研判功能的綜合管理平臺。

推介　 醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無縫對接

在平臺不斷開發(fā)完善的同時，市人社局也積極向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)推介該平臺，積極籌劃平臺在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極配合，主動申請?jiān)缛諏悠脚_。經(jīng)試點(diǎn)、走訪、聽取建議、試點(diǎn)評估、完善實(shí)時提醒系統(tǒng)、確定融合方案，截至2015年6月，更新上線的630版本，標(biāo)志著平臺已進(jìn)入持續(xù)優(yōu)化階段。目前平臺已在廈門定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，共計(jì)開通473家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，連接7138個醫(yī)生工作站，與廈門99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)無縫對接。平臺的對接上線，極大提升了醫(yī)保費(fèi)用審核的廣度、深度與力度，也更有效地破解“看病貴”難題。