我國慢病已呈井噴狀態，因慢病導致的死亡人數占全國總死亡人數的85%，醫療費用負擔占全國疾病負擔的70%。慢病防控的主戰場，本應是更貼近患者的基層醫療機構，然而由于基層能力不強、藥物種類較少等原因，大量慢病患者依然習慣涌向大醫院。如何發揮大醫院的技術優勢，進而帶動基層醫療機構提升慢病防治能力，是我國慢病防控的現實切入點。就此，《健康報》記者分赴北京、上海、福建、廣東等地實地采訪，探索慢病防治的路徑和方法，同時也希望面向全國征集更多經驗。近日，《健康報》頭版刊文介紹廈門慢病分級診療經驗。

《健康報》（記者 閆龑 通訊員 黃光華 羅超）

“老伴快出來，孫女來看你了。”8月19日，看見張美芬進了院子，余阿婆一邊開門一邊高興地喊著伍阿伯。78歲的余阿婆和81歲的伍阿伯是福建省廈門市鼓浪嶼島上一對空巢老人，阿婆是高血壓患者，阿伯則同時患有高血壓和糖尿病。他們的“孫女”張美芬，實際上是廈門大學附屬第一醫院下設鼓浪嶼醫院（鼓浪嶼社區衛生服務中心）的一名健康管理師。

分級管理 社區不再貪多求快

廈門是國家慢病管理試點城市。據廈門市衛生計生委統計，廈門市居民高血壓患病率為16.67%，糖尿病患病率為4.61%，兩種慢病已經連續4年高居該市各級醫療機構就診人次前兩位。為遏制繼續“惡化”的趨勢，從2014年開始，廈門市采取“慢病先行、三師共管”的方式防控慢病，即每一名簽約管理的慢病患者，都由一名三級醫院的專科醫師、一名基層醫療機構的全科醫師和一名經過培訓認證的健康管理師組成的“三師團隊”，提供診療照護與健康管理。

余阿婆家的電視柜上，有一個移動電子血壓器。她和老伴每天兩次的監測數據都會傳到張美芬手機的軟件系統內。張美芬的工作就是根據簽約居民患病情況，定期上門進行一對一的行為干預。此外，慢病患者只需加個微信，有什么問題就可以直接在微信群里問，隨時有醫生解答。

鼓浪嶼醫院院長張曉良說，1.7平方公里的鼓浪嶼島上有4950戶居民。該院組織健康管理師和全科醫師開展地毯式入戶調查并建立健康檔案，分片包干進行管理和干預，初期共摸排出高血壓患者929人、糖尿病患者286人。

該院將這些患者按照疾病控制滿意情況進行紅、黃、綠分級管理。綠標是指血壓或血糖近兩周比較穩定，患者依從性好，健康管理師每月不少于4次電話隨訪和2次血糖、血壓監測。

黃標是指血壓或血糖近兩周控制不理想但低于警戒值，無或僅有輕到中度不適，健康管理師需要協助患者到全科醫師處就診。紅標是指血壓或血糖達到警戒值，或伴有明顯不適，需要健康管理師至少每周面對面隨訪一次，在全科醫師與專科醫師溝通預約后轉診至專科醫師處治療。

張曉良說，分級管理直接與“三師”收入掛鉤。比如，管理一名患者從黃標轉向綠標每月可獲10元獎勵，從而避免社區醫生看病貪多求快的問題。

數據顯示，經過5個月的“三師共管”，鼓浪嶼島內糖尿病和高血壓患者的血糖和血壓控制情況明顯好轉。截至目前，糖尿病患者中，綠標患者占52%，黃標患者占17%，紅標患者占31%；高血壓患者中，綠標患者占57%，黃標患者占17%，紅標患者占26%。

院辦院管 大醫院做好主心骨

據記者了解，廈門兩個行政區內15家社區衛生服務中心分別隸屬于廈門市3家三級甲等醫院:廈門大學附屬第一醫院、廈門大學附屬中山醫院和廈門市中醫院。社區中心和所屬三甲醫院實行院辦院管的管理模式，正是這種組織管理架構為“三師共管”模式打下了基礎。

“三師共管”的核心在于“三師”缺一不可:社區全科醫師配合專科醫師落實治療方案，預約專家門診，指導健康管理師；健康管理師把醫療服務由醫院延伸至居民家中，打通醫患溝通“最后一公里”；來自大醫院的專科醫師不但定期到社區出診，還為患者制訂個性化診療方案，確保大醫院成為老百姓看病的主心骨。

除鼓浪嶼醫院外，廈大一附院還負責管理5個社區。這些社區正在逐步推廣鼓浪嶼醫院慢病患者分級管理模式。該院院長姜杰認為，以慢病為抓手撬動分級診療是緩解看病難的必經之路。數據顯示，慢病患者占該院門診總量的70%~80%，門診量最多的慢病病種是糖尿病和高血壓。為此，該院專門成立了分級診療辦公室和領導小組，今年的工作目標是兩種慢病門診量占比下降到50%。

為實現既定目標，廈大一附院對代謝內分泌科和心血管病科制定了特殊的激勵措施，不僅實行單獨核算，整體績效提取比例比其他科室高5%，還增加了兩科科室人員的編制，抽出力量下基層。此外，還設立了全科醫學科，并將其掛靠在急診科，急診科核定人員數增加15%，專門用于急診科醫生和社區醫生之間的輪轉。

該院心血管內科主任謝強說，心內科共有21名醫生，除6位一線看家醫生外，其他醫生每周都要下社區出門診，“通過具體病例將《中國高血壓防治指南（社區版）》傳授到社區，指導社區醫生診療的規范統一”。截至今年7月底，該院副主任醫師以上職稱專家下社區次數已達653人次。

政府工程 讓慢病管理“搭高鐵”

廈門市衛生計生委主任楊叔禹對記者說，慢病管理并不是衛生部門一家的事，為促進“三師共管”的健康發展，廈門的社區衛生機構和三甲醫院都獲得了相關政府部門的鼓勵和支持。

為讓社區衛生機構能夠“接得住”，廈門市衛生計生委增加并配齊了基層糖尿病、高血壓病用藥品種和診療項目，打破開藥“急三慢七”原則，延長一次性處方用量至30天。醫保部門牽頭制定了差別化的醫保支付政策，調整醫保基金總額控制模式。同時對糖尿病和高血壓實行按病種打包，到基層醫療衛生機構就診者，每年可得到醫保統籌資金提前給付的500元診療補助。財政部門則按有效簽約人數每人每年給予基層醫療衛生機構簽約服務經費補助600元，并結合實際需求為社區配備慢病管理所需的可穿戴式設備等。

為讓大醫院“愿意放”，廈門市發展改革部門拉開不同等級醫院之間醫療服務項目價格差異。根據新一輪的醫療服務價格調整方案，廈門大學附屬第一醫院副主任醫師的診察費調整為23元，主任醫師為28元。財政部門改革了現行的公立醫院補償機制和績效考核機制，在工作量定額補助總量不變的情況下，取消對三級醫院門診工作量定額補助標準，增加住院補助工作量定額補助標準。大醫院逐步取消糖尿病、高血壓普通門診工作量指標的考核，將糖尿病、高血壓分級診療任務完成情況納入科室考核指標，并將考核結果與內部分配掛鉤。

楊叔禹認為，慢病病程長，多為終身疾患，需要全程服藥、照顧和監測。管理只是手段，最終要形成患者自我健康管理的習慣。“三師共管”就像是給慢病管理鋪設了高鐵，兩病管理探路成功之后，其他慢病都將搭乘這一高鐵進行管理。