案例2

猝死，算意外傷害嗎？

消費者陳先生在為自己投保之后，突然猝死。這種情況，意外傷害險賠不賠？

此前，陳先生向保險公司投保一款意外傷害保險，保險金額4萬元。去年2月，陳先生因病入院，住院兩天后，就猝死在醫院。根據醫院結論，陳先生猝死的原因是食物梗阻導致窒息。

陳先生死后，家屬向保險公司申請索賠，結果遭到拒絕。保險公司回應說，陳先生猝死不屬于意外傷害，而是疾病死亡。

法官說法

猝死只是形式，并非死亡原因

“猝死”是否屬于意外傷害致死一直存在爭議。對此，法官認為，保險意義上的意外是指：“因外來的、突發的、非本意的、非疾病的原因而直接且單獨導致被保險人發生事故”。根據世界衛生組織對猝死的定義，急性癥狀發生后即刻或24小時內發生的意外死亡即為“猝死”，可見，猝死只是一種死亡的表現形式，而非死亡原因。對猝死的原因，若投保人或受益人已及時報險，保險公司應承擔舉證責任。

案例3

車主制造事故，保險能否拒賠？

車主故意制造事故，保險公司能否拒賠？近日，廈門中院受理了一起這樣的保險糾紛。

車主王先生在保險期間，駕駛車開進路邊水溝，結果車輛損失嚴重，轎車面目全非，損失高達15萬元。經交警認定，王先生承擔事故全部責任。

事發后，王先生向保險公司索賠。不過，后來保險公司經過審查，發現王先生涉嫌故意制造交通事故，因此予以拒賠。

近日，王先生將保險公司告上法庭。不過，在法庭上，保險公司拿出了一份司法鑒定中心的《意見書》，鑒定結論認定“駕駛員王先生所述出險情況與事故現場痕跡所反映的情況不符”。

最終，法院判決駁回了王先生的索賠訴求。

法官說法

拒賠之后，可以繼續履行合同

法官分析認為，《保險法》第二十七條第二款規定的投保人、被保險人不得故意制造保險事故的情形屬于法定免責事項，主要是為防止道德風險而設定，保險人無須再作提示及明確說明。保險人解除合同并非是拒賠的前提，也即保險人可以拒賠此次事故造成的損失，也可以繼續履行保險合同。