慢病“三師共管”得到老人的認可。

廈門晚報訊（記者 蘇奇）記者從福建（廈門）-新加坡友好醫療服務中心（蓮前街道社區衛生服務中心）獲悉，該中心將增設分點——蓮怡社區衛生服務站。目前，服務站設置項目正在籌備中。今后，社區居民看病將更方便。

該中心是廈門市以慢病“三師共管”（專科醫師、全科醫師、健康管理師）為切入點的分級診療工作試點機構，截至目前，共有約1300名病友納入“糖友網”，近千名病友納入“高友網”，數十名病友納入“結友網”。

一家三人簽約，只需一趟就能開齊全家的藥

陳先生家住前埔，是糖尿病患者。去年，他與蓮前街道社區衛生服務中心主任阮國強的“三師”團隊簽了約，納入“糖友網”。一次，他介紹愛人去體檢，醫生發現她有糖尿病前期，并伴有高脂血癥。夫婦倆就都被納入“糖友網”，由全科醫師和健康管理師共同管理，夫妻倆血糖都控制得不錯。

“像陳先生這樣帶動家人簽約管理的情況并不少見。”全科醫生于姍姍說，陳先生的母親已80歲高齡，有多年的高血壓病史，此前已簽約“高友網”，一直在該中心定期體檢。老太太口味較重，健康管理師給她制定了不少個體化方案，經常通過電話對她進行飲食建議。目前，老太太精神狀態不錯，血壓、血脂控制得也很不錯。

此前，一家人都是各自開藥。現在，醫生告訴陳先生，可以一次掛2個號，只需跑一趟就能把全家人的藥帶回家。由于他們病情穩定，一次就能開一個月的藥。

張老漢獨居，患有多年高血壓，且行動不便，蓮前街道社區衛生服務中心的醫護人員發現這一情況后，主動與他簽了約。

今年春節的一天，張老漢突覺胸口痛，兒子又不在身邊，趕緊打電話給全科醫生于姍姍。當天正好有第一醫院的心內科專家在社區看門診，于醫生便聯系健康管理師，帶老人找專家就診，專家建議到第一醫院詳查。健康管理師聯系第一醫院專科醫生，為老人開通了綠色通道，填好轉診單，并聯系老人的兒子。

老人很快做了檢查，所幸只是心臟短暫缺血，醫生開了藥讓他帶回家吃。此后，張老漢由社區醫生和健康管理師定期隨訪檢查，跟進用藥。幾個月后，張老漢的胸痛癥狀得到緩解，血壓也很平穩。

中心延長服務時間

周日上午也有門診

莊先生有10多年的糖尿病史，2014年他簽約了“糖友網”。他說，以前檢查、開藥經常要到大醫院排隊掛號，如今只要打開手機，就能輕松看病。

他說的是蓮前街道社區衛生服務中心研發推行的健康管理APP。去年，該中心已開始借助APP醫生端、患者端和健康管理師PAD端，實行“兩網”（糖友網、高友網）患者的“三師共管”。“現在在家就能測血糖、血壓，通過APP傳給醫生和健康管理師，非常方便。他們會經常了解我的病情變化，發現不正常了，馬上電話就打來了。”莊先生說，通過APP，他還可以把每天的飲食情況拍照發給健康管理師，讓對方給出指導意見。此外，簽約后至少一個月會見一次醫生，兩周找醫生測一次血糖，三個月查一次糖化血紅蛋白，半年有一次免費體檢。

此外，該中心還延長了服務時間，增加周日上午門診。