刷醫(yī)保卡有智能監(jiān)控 醫(yī)保服務(wù)人員違規(guī)進(jìn)“黑名單”

醫(yī)保新政明確提出，“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需按醫(yī)保管理要求保管、提供各類相關(guān)材料，上傳相關(guān)信息，接入或安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)”。智能審核系統(tǒng)配合視頻監(jiān)控，提高現(xiàn)場取證能力。下一步，市醫(yī)保中心將結(jié)合智慧醫(yī)保信息平臺二期建設(shè)，搭建云監(jiān)控平臺，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為全過程，強(qiáng)化事前提醒功能。

新政對醫(yī)保服務(wù)人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。醫(yī)保服務(wù)人員包括衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)保管理人員、收費(fèi)人員等，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)人員考核、違規(guī)處理等情況進(jìn)行誠信記錄和管理，累計(jì)兩次在記分周期內(nèi)被計(jì)滿12分的或因違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)被追究刑事責(zé)任的，不得再成為本市醫(yī)保服務(wù)人員，并納入“黑名單”。

對誠信提出更高要求 明確嚴(yán)重違規(guī)行為的退出機(jī)制

針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員、參保人存在不同違規(guī)行為，新政精確管理。對評估合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)其功能定位分別簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行分類管理，使雙方約定的權(quán)利和義務(wù)更公平。

建立動態(tài)調(diào)整及退出機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)協(xié)議的日常管理與考核。新政要求申報(bào)定點(diǎn)評估的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須具有一定的執(zhí)業(yè)年限，并明確存在嚴(yán)重違規(guī)行為的退出機(jī)制，確保基金安全。

強(qiáng)化公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員管理機(jī)制。公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)保服務(wù)人員違反醫(yī)保規(guī)定的內(nèi)部績效管理辦法。對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的誠信提出更高要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須符合醫(yī)保服務(wù)要求、經(jīng)營場所及人員較為穩(wěn)定，具有一定的執(zhí)業(yè)年限，誠信經(jīng)營。連續(xù)12個(gè)月內(nèi)因違規(guī)被限期整改累計(jì)達(dá)3次的、連續(xù)12個(gè)月內(nèi)違規(guī)金額達(dá)該機(jī)構(gòu)刷卡額40%的將被解除服務(wù)協(xié)議。