科學(xué)布局，開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃

結(jié)合我市定點(diǎn)機(jī)構(gòu)分布的實(shí)際情況，開展醫(yī)保定點(diǎn)供給側(cè)的規(guī)劃工作，按照“合理控制總量，科學(xué)布局增量，逐步調(diào)整存量”的原則，從源頭上避免發(fā)生惡性競(jìng)爭(zhēng)損害基金安全的現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，我市醫(yī)保部門將和廈門大學(xué)合作制定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)三年發(fā)展規(guī)劃。從機(jī)構(gòu)布局、參保人群需求、統(tǒng)籌地區(qū)基金支撐能力、業(yè)務(wù)經(jīng)辦能力等實(shí)際情況考慮，確定新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)位置范圍和數(shù)量。此外，將成立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)劃專家咨詢委員會(huì)。結(jié)合規(guī)劃方案，綜合考量布局、需求等因素，提出醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)評(píng)估年度規(guī)劃。

持續(xù)反欺詐，查處違法違規(guī)行為

為持續(xù)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人的監(jiān)管力度，我市醫(yī)保部門組建了一支專門的醫(yī)保稽核隊(duì)伍，利用信息化監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)線上精準(zhǔn)分析線下跟蹤稽核，開展了一系列醫(yī)保反欺詐行動(dòng)。采取不定時(shí)、不定點(diǎn)、出其不意的巡查方式，每周至少兩次對(duì)全市六區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展日常巡查，分重點(diǎn)開展專項(xiàng)整治，每季度至少進(jìn)行一次雙隨機(jī)檢查，每年對(duì)隨機(jī)抽取的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展專項(xiàng)審計(jì)。

信息化建設(shè)，引入人臉識(shí)別新技術(shù)

在健全智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”模式，全國(guó)率先在醫(yī)保管理領(lǐng)域引入人臉識(shí)別核身技術(shù)，將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管向醫(yī)務(wù)人員延伸，杜絕虛假醫(yī)生提供醫(yī)保刷卡服務(wù)。防止冒名頂替，通過機(jī)構(gòu)與人員的信息比對(duì)，篩查出如虛假填報(bào)醫(yī)生信息、醫(yī)生掛證等現(xiàn)象，清除“墻上醫(yī)生”。開展精準(zhǔn)定位，確保人在機(jī)構(gòu)，費(fèi)用真實(shí)。將不參與人臉識(shí)別或信息采集有問題的機(jī)構(gòu)和人員列為重點(diǎn)稽核對(duì)象，核驗(yàn)歷史數(shù)據(jù)。

協(xié)同作戰(zhàn)，部門聯(lián)動(dòng)形成監(jiān)管合力

建立與市衛(wèi)計(jì)委、市場(chǎng)監(jiān)管局、公安局、審計(jì)局等多部門聯(lián)動(dòng)的協(xié)同監(jiān)管合作機(jī)制。整合信息資源，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、建立醫(yī)保違法違規(guī)情況通報(bào)、案件移送等方面建立協(xié)作機(jī)制。根據(jù)行業(yè)主管部門各自的職責(zé)，實(shí)行部門聯(lián)動(dòng)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地組織聯(lián)合檢查醫(yī)保協(xié)議落實(shí)情況。建立對(duì)口聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)機(jī)制。指定專門部門負(fù)責(zé)對(duì)接聯(lián)絡(luò)工作，具體負(fù)責(zé)案件移送交換等職責(zé)，形成有效的監(jiān)管合力，打擊醫(yī)保違規(guī)行為。

【亮點(diǎn)】

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大巡查力度

今年3月以來，共對(duì)328家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的巡查，平均每月46家；稽核查處了53家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、77家定點(diǎn)零售藥店，對(duì)違法違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)人員及參保人分別依法依規(guī)進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

打擊異常醫(yī)療和騙保行為

為有效遏制“墻上醫(yī)生”向參保人提供虛假醫(yī)療服務(wù)，打擊同一醫(yī)生同時(shí)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用等異常醫(yī)療和騙保行為，我市醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域率先引入人臉識(shí)別“黑科技”，一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)生，要“刷臉”核實(shí)身份和服務(wù)場(chǎng)所，所開處方才可以進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

該系統(tǒng)已在一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面鋪開，已有285家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1497名醫(yī)生參與了信息采集和認(rèn)證，已發(fā)現(xiàn)50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在涉嫌醫(yī)生掛證、虛假醫(yī)療等違規(guī)行為。