?? 原標題：我市醫保部門多舉措強化醫保基金監管 給百姓的救命錢安上“保險鎖”

　　制圖/張平原

廈門日報訊 (記者 張彥宇) 存押醫保卡空刷套取基金、“掛床”住院、將美容等非醫保項目“移花接木”套醫保編碼支付、“掛證”醫師轉借醫保服務口令給他人使用……近期，我市醫保部門分區域、分類別、有重點，開展了一系列專項整治行動，對各項違規違法行為進行嚴厲查處。

截至2017年10月，廈門市定點醫療機構門診醫保醫療費連續四個月出現下降，降幅達13.74%。“經過專項整治，醫保違規違法行為得到有效遏制，監管工作取得初步成效。”據醫保部門相關負責人介紹，醫保部門將繼續完善管理制度，保持監管高壓態勢，逐步實現基層醫療機構遠程監控，加快建立部門間數據的互聯互通，加強稽核力量充實稽核隊伍，切實管好、管住老百姓的“救命錢”，當好醫保基金的“守門人”。

管好用好醫保基金 廈門市醫保部門這樣做

建章立制，加強行為規范

全面梳理醫保監管制度上的空白和漏洞，從行為主體、就醫規范、定點規劃評估、審核結算、考核評價、藥品管理等六個方面出臺文件，通過全方位分類管理，加大對醫保違規行為的制約和懲戒力度。如針對定點醫藥機構、醫保服務人員、參保人的三個管理辦法；對醫保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度；對違規參保人采取分級監控，限點就醫，細化56種違規行為的處理措施。制定了異地就醫管理辦法，規范就醫備案、報銷、轉診的條件和流程。此外，還建立高值藥品登記管理制度。將新增36種國家談判藥品納入登記備案，規范開藥流程，限定開藥家數，列入重點監控。

科學布局，開展定點醫藥機構規劃

結合我市定點機構分布的實際情況，開展醫保定點供給側的規劃工作，按照“合理控制總量，科學布局增量，逐步調整存量”的原則，從源頭上避免發生惡性競爭損害基金安全的現象發生。同時，我市醫保部門將和廈門大學合作制定醫保定點醫藥機構三年發展規劃。從機構布局、參保人群需求、統籌地區基金支撐能力、業務經辦能力等實際情況考慮，確定新增定點機構位置范圍和數量。此外，將成立定點醫藥機構規劃專家咨詢委員會。結合規劃方案，綜合考量布局、需求等因素，提出醫保定點醫藥機構準入標準、定點評估年度規劃。

持續反欺詐，查處違法違規行為

為持續加大對定點醫藥機構、醫保服務人員及參保人的監管力度，我市醫保部門組建了一支專門的醫保稽核隊伍，利用信息化監控平臺，實現線上精準分析線下跟蹤稽核，開展了一系列醫保反欺詐行動。采取不定時、不定點、出其不意的巡查方式，每周至少兩次對全市六區定點醫藥機構開展日常巡查，分重點開展專項整治，每季度至少進行一次雙隨機檢查，每年對隨機抽取的定點醫藥機構開展專項審計。

信息化建設，引入人臉識別新技術

在健全智慧醫保信息管理平臺的基礎上，繼續探索“互聯網+醫保監管”模式，全國率先在醫保管理領域引入人臉識別核身技術，將醫保對醫療機構的監管向醫務人員延伸，杜絕虛假醫生提供醫保刷卡服務。防止冒名頂替，通過機構與人員的信息比對，篩查出如虛假填報醫生信息、醫生掛證等現象，清除“墻上醫生”。開展精準定位，確保人在機構，費用真實。將不參與人臉識別或信息采集有問題的機構和人員列為重點稽核對象，核驗歷史數據。

協同作戰，部門聯動形成監管合力

建立與市衛計委、市場監管局、公安局、審計局等多部門聯動的協同監管合作機制。整合信息資源，實現數據共享、建立醫保違法違規情況通報、案件移送等方面建立協作機制。根據行業主管部門各自的職責，實行部門聯動，有計劃、有重點地組織聯合檢查醫保協議落實情況。建立對口聯絡協調機制。指定專門部門負責對接聯絡工作，具體負責案件移送交換等職責，形成有效的監管合力，打擊醫保違規行為。

【亮點】

對定點醫療機構加大巡查力度

今年3月以來，共對328家定點醫藥機構的巡查，平均每月46家；稽核查處了53家定點醫療機構、77家定點零售藥店，對違法違規的定點醫藥機構、醫保服務人員及參保人分別依法依規進行了嚴肅處理。

打擊異常醫療和騙保行為

為有效遏制“墻上醫生”向參保人提供虛假醫療服務，打擊同一醫生同時多點執業產生醫保費用等異常醫療和騙保行為，我市醫保監管領域率先引入人臉識別“黑科技”，一級以下定點醫療機構有處方權的醫生，要“刷臉”核實身份和服務場所，所開處方才可以進行醫保結算。

該系統已在一級以下定點醫療機構全面鋪開，已有285家定點醫療機構、1497名醫生參與了信息采集和認證，已發現50家定點醫療機構存在涉嫌醫生掛證、虛假醫療等違規行為。