如何確保“警衛”監控的作用？

定點機構瞞而不報

醫保中心可中斷連線

據悉，醫保智能視頻監控的相關工作將納入醫保服務協議管理，定點醫藥機構視頻監控發生異常情況且未主動報備的，市醫保中心可中斷醫保連線。

出現以下5種情形之一的，市醫保中心可根據情節輕重作出責成中斷連線、限期整改、暫停按月預撥付、納入重點稽核監管、涉及的醫療費用醫保基金不予支付、納入機構考核評價、暫停醫保服務協議、終止醫保服務協議等處理：

1.惡意斷電、斷網等原因導致視頻數據傳輸中斷的；

2.惡意毀壞攝像頭、自行調整攝像頭拍攝角度、遮擋攝像范圍，導致醫保智能視頻監控系統無法獲取符合標準的視頻數據信息的；

3.未經報備，擅自變更機構主要進出通道、診室布局、住院病區、收費處及藥房等功能區域位置，規避攝像頭監控；

4.阻撓、故意拖延智能視頻監控施工安裝、維護機構及其工作人員完成智能視頻監控的安裝調試和維護；

5.將視頻監控專網擅自改變用途或有其他危害專網安全行為的。

三大監管信息系統形成數據分析體系

除了智能視頻監控系統外，廈門市醫保部門還建設了智慧醫保信息管理系統、人臉識別系統，三大監管信息系統相輔相成，形成全方位、多層次數據分析體系，對醫保運行進行實時監測。如對門診就診人次、門診就診費用、實時提醒醫院遵從率、藥品使用監控、交易金額、醫師簽到人數等項目進行監控，形成重點人群就醫軌跡分析、異常醫療費用分析等，發現醫保違規違法線索，加強后續風險管控。

2014年市醫保中心開發建設了智慧醫保信息管理系統，打造實時提醒、預警分析等八大板塊，致力于開展醫保基金精算分析、輔助線下稽核等工作。通過事前提醒、事中干預、事后審核，對違規的醫生進行信用記分，將監管延伸到醫務人員。該系統在全市定點醫療機構全面鋪開，實現門診醫療服務行為的實時監控。截至2017年底，該系統覆蓋了全市682家定點醫療機構，接入醫生工作站7672臺，接入醫生數達12357名，已在全市12家三級定點醫療機構開展住院實時監控系統建設，與100%的醫保醫生工作站實現無縫對接。

2017年，市醫保部門率先在醫保監管領域引入“人臉識別”技術，杜絕“掛證”醫生；對一級以下定點醫療機構醫保服務人員開展人臉識別，醫生必須先“刷臉”驗證，并進行準確定位，方能開醫保處方。2017年12月，人臉識別系統僅上線兩個月，已發現50家定點醫療機構存在涉嫌醫生掛證、虛報醫生信息、申報醫生信息不規范等違規行為。

紗布掉落手無恙原是裝傷騙醫保

島外較遠地區同村的居民，每隔一段時間就到島內某一門診部集中就診，引起醫保部門的關注；做了“手外傷清創”治療，走到收費處，紗布掉了，手指卻是好好的……一起欺詐騙保的行為被揭露了。

今年1月，市醫保部門通過智慧醫保信息管理系統進行數據分析，發現某定點門診部醫保費用數據存在異常，對其進行重點關注。該門診部雖地處島內市區，卻存在大量島外偏遠地區同村的農村居民的就醫記錄。

稽核人員通過最新上線的醫保智能視頻監控系統，調取一段時間的就診錄像進行分析，發現有位參保人經常持3至5張不同醫保卡就醫，這引起了稽核人員的重視。后臺刷卡數據顯示，該參保人進入診室做“手外傷清創”治療，幾分鐘后，該參保人走出診室時，右手的三根手指上包裹著一層紗布，但走到收費處時手上的紗布就掉了。監控清晰顯示他的手指完好無損。

雖然做法隱蔽，但虛假醫療、欺詐騙保的行徑在智能視頻監控系統、智慧醫保信息系統前暴露無遺。