廈門晚報訊(記者吳笛)記者上午從市醫保局獲悉，廈門定點醫療機構考核評價出新規，《廈門市基本醫療保險定點醫療機構考核評價管理辦法》從2018醫保年度正式執行。

該辦法首次引入“醫保誠信評級”概念，采用線上線下考評方式，通過60多項考評指標，為定點醫療機構建立醫保誠信等級。誠信等級與醫療機構按月預撥付醫保費用掛鉤，違規情節特別嚴重的定點醫療機構，將被中止、取消醫保服務協議。

該辦法涉及廈門716家定點醫療機構及380余萬參保人群。

該辦法通過“互聯網+”及醫保、醫療大數據采集和分析賦能定點醫療機構考核評價，并增加醫保誠信評級激勵約束機制，實現醫保監管貫穿醫療服務的全過程。這標志著醫保部門對定點醫療機構管理邁入科學化、智能化、精細化的新時代。

相關負責人表示，考核評價體系除了控制醫保基金的不合理支出、規范醫療服務行為、提高醫療服務質量，還保障參保人員的合法權益，提升群眾就醫的獲得感和安全感。

如何賞罰

分4級

等級越高預撥付比例越高

制圖/劉哲姝

誠信等級越高，除了預撥付比例越高之外，還可優先作為全國、全省異地就醫即時結算定點醫療機構的推薦機構。

定點醫療機構在醫保年度內因違反醫保、價格政策法規或醫保服務協議等規定，被經辦機構暫緩預撥付、中斷連線或暫停醫保服務協議累計2次及以上的，該年度醫保誠信等級直接調降為B級。被評為B級的定點醫療機構，將被醫保部門列為重點管理對象。

如有嚴重違規行為，或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的，降低等級甚至取消評定資格，情節特別嚴重的，中止、取消醫保服務協議。

如何考核

分5類

線上線下分別考核

廈門行政區域內與醫保經辦機構簽訂醫保服務協議的定點醫療機構皆列為考評對象。線上考核分五類進行評分，分別為三級綜合醫院、二級綜合醫院、一級及以下綜合醫院、門診部、專科醫院。其中，專科醫院的對比范圍為同等級綜合醫院的對應科室。

考核通過線上考核(即“計算機考核”)、線下考核(即“人工考核”)雙管齊下，其中，線上考核評價指標分有住院醫療機構和無住院醫療機構兩類，有住院醫療機構考核項目包括門診費用管理、住院費用管理、參保人費用負擔、醫療服務質量、醫保綜合管理、信息化管理、分級診療管理七類45項指標；無住院醫療機構考核項目包括門診費用管理、參保人費用負擔、醫療服務質量、醫保綜合管理、信息化管理、分級診療管理六類28項指標。線下考核評價指標包括醫保管理、綜合服務、住院管理、藥械管理、特殊用藥備案、費用結算六類20項。

考核總分100分(線上占70%，線下占30%)，線上指標按月考核，線下指標按年考核，分數依據醫保年度內醫保服務協議履行等情況評定計分。