廈門市醫保局的智能視頻監控系統對全市300多家一級以下門診部的醫保交易行為進行監控。 施辰靜 攝

東南網12月11日訊（福建日報記者 林澤貴）病人是演的、診斷是假的、病房是空的……近日，沈陽兩家醫院有組織套取醫保資金的行為，暴露出部分人員法律意識淡薄，醫保監管工作也存在一些問題。如何管好、用好百姓“救命錢”的醫保基金，引發社會極大關注。

近年來，廈門市在完善管理制度、加強定點規劃、強化部門聯動的基礎上，致力于引入信息化技術，著力推進“互聯網+醫保監管”，構建大數據分析監測平臺，實現醫保服務行為全方位全流程監管，在保障和改善民生的同時探索構建確保醫保基金安全的長效機制。

日前，廈門召開全市醫保基金監管工作會議，分管市領導國桂榮副市長到會講話，并對打擊欺詐騙保工作進行安排部署。下一步，廈門市醫保局將持續開展醫保反欺詐專項整治及“回頭看”行動，堅決打擊惡意騙取醫保基金的行為，對涉嫌犯罪的，要進一步移送相關部門處理。

大數據分析牽出騙保案件

同時在國內8個城市參保，重復報銷30多張發票，其中絕大多數發票是假發票，涉案金額達160余萬元……廈門近日破獲的一起重復參保醫保騙保案，讓人瞠目結舌。今年11月2日，廈門警方赴山東曹縣將騙保嫌疑人伊某抓獲，目前案件已移送檢察院審查起訴。

2017年8月，廈門市醫保中心工作人員在審核伊某的大額異地費用報銷材料時，發現他提交的醫療費票據與常規財政監制發票色彩不同，疑為偽造彩打發票，并經查詢，伊某的名字出現在廈門市智慧醫保信息管理系統重點監控人員名單之中。

“在廈門，一個參保人如果年度內連續報銷達到四次及以上的，就會被列為篩查對象，工作人員一般會對這些人的票據進行比較認真的核對。”廈門市醫保基金管理中心負責人林青山說。

廈門市醫保中心隨即通過異地協查系統開展調查，對伊某曾就診過的北京、武漢兩家醫院的發票材料進行對比，發現部分發票底聯和醫院發票存根不符，證實十幾張發票為偽造。

經查，今年48歲的山東人伊某，自2014年以來在廈門、廣州、杭州、北京、菏澤、宿州等8個城市以不同身份參保，然后以患有疾病為由向這些醫保機構申請異地就醫，一張發票偽造數十張，拿到這些參保的城市重復報銷，騙取醫保基金。

除了大案，醫保違規行為更是多樣。例如，手里的藥都夠吃５個月，還讓醫生開藥；男性參保人員去做陰道鏡檢查，女性患者反而做的是輸精管結扎術；住院４天，醫院卻算了７天的床位費……各式各樣的醫保“奇葩”現象，讓人匪夷所思。

“廈門構建的智慧醫保管理系統幫忙解決了防范醫保欺詐騙保及診療不規范等監管難題，現在后臺都有數據，很快就能調出來查證。”林青山說。

“互聯網+”實現醫保全程監管

面對醫保違規、騙保行為，醫保部門采取了多種措施確保醫保基金安全，但依然難掩監管難的尷尬。

為了助力醫改，并破解醫保監管這一世界性難題，早在2014年，廈門醫保部門就引入第三方技術力量，打造智慧醫保信息管理系統，對廈門市定點醫療機構、醫務人員、參保人員的門診就診全流程進行監控，并由第三方為平臺配備了一個15人的線下審核團隊，專門進行數據分析，為發現各種隱蔽違規行為提供有效比對線索，供醫保部門監管使用。

據林青山介紹，廈門市智慧醫保信息管理系統不僅實現了由人工審核向智能審核轉變，更重要的是，它讓醫保監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，將大量違規苗頭遏制在費用發生之前，“這是將醫保監管與‘互聯網＋’思維結合的一次成功嘗試”。目前，平臺已有實時提醒、智能審核、層進式預警分析、誠信管理和綜合評價等五大系統，運行至今，醫療費用不合理增長勢頭得到了有效控制，醫保監管能力也得到有效提升。“平臺的提示、預警功能很強大，對醫生和病人都形成了約束力。”廈門市第三醫院的林醫生舉例說，有些病人提出多開藥等無理要求，醫生就可按照平臺上顯示的剩余藥量等數據予以拒絕；同時也可以避免某些醫生被動或主動違規行為，降低醫生的職業壓力和風險。

2017年，在全省一盤棋的規劃下，新組建的廈門醫保局進一步引入監管信息化手段。其中，最主要就是引入“人臉識別”黑科技，率先對醫生開展“刷臉+定位”雙重認證，防止冒名頂替。

“醫生的醫療服務行為直接關系到醫療費的支出水平。”林青山說，管控醫療費的真實性，必須從醫生這個關鍵點著手，廈門率先在醫保領域開展醫生人臉識別技術運用，有效辨別醫生身份，規范醫生多點執業，從而確保“真實的醫生在其申請執業的醫療機構開展醫療保險的醫療服務”。據統計，自人臉識別技術投用以來，全市共清除了800多名“墻上醫生”。

在人臉識別基礎上，廈門醫保部門還創新引入監控“天眼”——智能視頻監控系統，在一級及以下定點醫療機構的收費處、取藥處等關鍵場所安裝“電子眼”，實現對參保人就醫刷卡24小時全時段、全場景管控，在精準掌握醫療機構工作量、參保人員就醫流程軌跡等信息的同時，還可及時捕捉違規違法線索，破解稽核中取證難等問題，該系統將逐步推廣到所有定點醫藥機構。目前，利用視頻監控系統已查處了部分醫保違規行為的定點醫療機構。

至此，廈門醫保通過智能視頻監控系統、人臉識別技術、智慧醫保信息管理三大監管系統，共同構建了“防、控、查、管”四位一體的多維度基金智能管控體系，為發現各種隱蔽的濫用、浪費、騙保等行為提供有效線索和監管方向。

“互聯網+醫保監管”在廈門的實踐已初顯成效，并獲得新組建國家醫保局的充分肯定。今年來，全市共稽核查處了370余家定點醫藥機構，對70余名醫保服務人員信用計分處理，對1170余名參保人按規定進行嚴肅處理。此外，自醫療保障體制改革整合以來，廈門全市醫療機構刷卡醫保費用增幅回落了4.54個百分點，醫保費用增幅基本實現“可控”。