職工醫保最高保障提至120萬元 廈門調整醫保政策 明年元旦起實施

東南網11月30日訊 （海峽導報記者 錢玲玲/文 常海軍/圖）從明年1月1日起，廈門市職工和居民大病保險在一個年度內的最高支付限額都將提高，疊加基本醫保后，綜合保障水平分別達到120萬元和60萬元，進一步提升了大病保險保障水平。

為貫徹落實國家和福建省的統一部署，近日，廈門市政府出臺《廈門市職工醫療保險實施細則》和《廈門市城鄉居民醫療保險實施細則》（以下統稱《細則》），將于2023年1月1日起正式實施。

昨天上午，廈門市醫保局召開新聞通氣會，對《細則》進行解讀。據介紹，《細則》統一了外來職工與本市職工醫保政策，簡化了門診報銷流程，增強了門診共濟保障功能，進一步完善現行醫保制度。

“一統一、一放開”進一步完善醫保制度

《細則》統一了職工基本醫療保險政策，外來職工和本市職工同等繳費、同等待遇，并放開了靈活就業人員參加職工醫保的戶籍限制。“一統一”：隨著經濟社會的發展，廈門市外來職工占比越來越大，在經濟特區建設中發揮了重要作用。為進一步保障外來職工權益，《細則》統一了外來職工和本市職工醫保政策，將外來職工醫保單位繳費率調整到與本市職工一致，不再區分外來職工和本市職工身份，所有在職職工均執行全省統一的單位繳費率7.5%、職工個人繳費率2%,享受同等的醫保待遇。同時，2023年1月至12月，單位繳費率降低1個百分點，即按6.5%繳納。“一放開”：為保障非本市戶籍靈活就業人員的醫療需求，《細則》放開了靈活就業人員參加職工醫保的戶籍限制，法定勞動年齡內的非本市戶籍人員，只要持本市有效居住證，均可按靈活就業人員身份參加本市職工醫保，繳費率9.5%，享受與本市職工同等的醫保待遇，有效保障新就業形態勞動者的權益。同時，2023年1月至12月，繳費率降低1個百分點，即按8.5%繳納，減輕了靈活就業人員負擔。

 “一調整、兩規范”增強門診共濟保障功能

按照國家和省統一部署，《細則》通過調整職工醫保個人賬戶劃撥、規范個人賬戶和基層門診統籌政策，強化統籌基金共濟保障功能。“一調整”：與全國其他地市一樣，廈門市職工醫保實行社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。但隨著社會經濟的發展、人民需求的提高，個人賬戶保障功能不足、共濟性不夠的局限性也逐步凸顯。此次改革嚴格落實國家和省關于調整個人賬戶計入辦法、增強門診共濟保障功能的要求，具體調整為：在職職工個人繳費全部計入個人賬戶保持不變，單位繳費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶計入標準根據規定按實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%確定，即定額每人每月110元。個人賬戶由原來的每年度一次性預劃撥調整為按月劃撥。“兩規范”：一是將健康賬戶并入個人賬戶，健康賬戶資金全部劃入個人賬戶內；二是在基層定點公立醫療機構使用已納入國家醫保藥品目錄的基本藥物，門診統籌不設起付標準，直接由統籌基金按比例報銷。

廈門市于2012年出臺健康賬戶政策，將個人賬戶結余資金的一部分劃入健康賬戶，可用于支付在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人負擔醫藥費用、本市參保人家庭成員間醫藥費用的互助共濟等。在全省的統一部署下，《細則》將健康賬戶功能并入個人賬戶，參保人還可通過建立家庭共濟賬戶，支付福建省內參保的家庭共濟成員在定點醫藥機構就醫購藥發生的個人負擔醫藥費用、繳納居民醫保費等。調整后，個人賬戶使用范圍更廣，使用效能更強。《細則》對原來的“參保人在我市基層定點醫療機構門診就醫享受500元統籌基金支付政策”進行了規范，明確參保人在基層公立定點醫療機構就醫，使用納入醫保目錄的基本藥物，無須先支付門診起付標準，可直接由統籌基金按比例報銷，且沒有500元限額。規范后，與全省政策保持一致，減輕了參保人特別是慢病、多發病、常見病患者的醫療費用負擔。

“一簡化、一提高、一傾斜”提升綜合保障水平

《細則》簡化了門診報銷流程，提高大病保險最高支付限額，并對特殊救助對象給予政策傾斜，進一步提升了參保人綜合保障水平，兜牢民生底線。“一簡化”：改革前門診醫療費報銷執行“三段式”模式，即參保人門診就醫須先用完個人賬戶資金，再支付門診起付標準后，方可進入統籌報銷。改革后，《細則》將門診統籌報銷模式由“三段式”簡化為“兩段式”，即參保人門診無須用完個人賬戶資金，達到起付標準后，即可進入統籌報銷。個人賬戶資金可用于抵付門診起付標準及起付標準以上個人自付醫療費用。通過簡化門診報銷流程，擴大了享受統籌基金的人群，提升了參保人門診保障水平。“一提高”：目前，廈門市一個年度內職工和居民大病保險最高支付限額分別為50萬元和40萬元，《細則》將職工和居民大病保險最高支付限額分別提高至110萬元和50萬元，疊加基本醫保后，綜合保障水平分別達到120萬元和60萬元，進一步提升了大病保險保障水平，減輕群眾就醫負擔，有效防范參保人因病致貧、因病返貧。“一傾斜”：《細則》實行居民大病保險傾斜支付政策，特困供養人員、孤兒（含事實無人撫養兒童）、最低生活保障對象等參加居民醫保的醫療救助對象，大病保險起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，并取消最高支付限額。通過傾斜支付政策，筑牢困難群眾因病致貧返貧的第二道防線。

政策背景

深化改革 完善現行醫保制度

醫療保障關系到人民群眾的切身利益，國家對醫保改革發展作了系統的部署。2020年以來，出臺了關于深化醫療保障制度改革的意見、建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制和醫療保障待遇清單制度等文件，明確要求建立統一的醫保制度框架，調整統籌基金和個人賬戶結構，增加統籌基金用于門診共濟保障，推動醫保政策縱向統一，待遇橫向均衡。

廈門于1997年建立了職工基本醫療保險制度，2007年建立了城鎮居民基本醫療保險制度，2010年進一步完善了城鄉一體的居民基本醫療保險制度。

今年，廈門在整合原有職工和居民基本醫療保險、大病保險、職工生育保險等制度的基礎上，結合廈門實際，修訂出臺《細則》。按照國家和省深化醫療保障制度改革的要求，從統一參保政策、健全門診統籌制度、提高大病保險最高支付限額等方面進一步完善現行醫保制度。