為醫保改革貢獻“廈門經驗”

廈門醫保“三位一體”現代化治理模式獲省委改革辦推介

廈門日報訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）近日，省委改革辦微信公眾號開設的“改革典型·示范引領”專欄，對“廈門‘三位一體’醫?，F代化治理模式”進行刊發推介，供全省學習借鑒。

廈門市醫保局組建以來，在福建省醫保局的指導下，大膽創新，綜合施策，分別從基金支付、藥械集采、基金監管等領域全面開展系統集成改革，逐步探索建立?；久裆?、保企業發展和?；鸢踩摹叭灰惑w”醫保現代化治理模式。

支付創新 按病種分值付費

管用高效的醫保支付，是醫保改革最核心的領域。作為醫保支付改革探索，廈門創新支付經驗，在住院及門診全領域率先建立“總額預算下點數法”支付機制，確?；鸱峙涞目茖W合理。具體來說，廈門通過在全國首創一個病種目錄庫、一套分值付費標準、一套支付考核評價體系、一支專家庫的“四個一”路徑，做到醫保支付額度預算量入為出，讓醫院、醫生憑業務能力“掙分值”，并配套相應的“激勵約束評價機制”，從而實現“醫院、醫保、患者”三方共贏。這其中，醫保部門自我“革命”，去除自由裁量權，只制定評價規則。

近期，國家醫保局通報的全國101個醫保支付改革試點城市第一輪交叉評估情況。廈門市DIP（按病種分值付費）改革綜合評估成績，在全國71個DIP付費試點城市中位列第一，為國家DIP付費改革貢獻了“廈門經驗”。

藥采創新 破解藥價虛高困境

2019年3月，廈門作為“4+7”國家組織藥品集中采購和使用試點城市之一，率先實踐，有力破解“招而不采、采而不用”難題，開出全國第一張集采處方，為集采政策落地實施提供了“廈門經驗”，獲全國推廣。

截至目前，已落地執行21批次國家和省組織藥械集采中選結果，涵蓋高血壓、糖尿病、抗感染、腫瘤等396種藥品以及冠脈支架、人工關節等23類醫用耗材，中選藥械平均價格降幅超50%，減少藥械費用約12.6億元，大大減輕了患者醫藥費用負擔，患者使用高質量藥品的比例也從集采前的50%上升到90%以上。

監管創新 破解基金安全隱患

廈門醫保在全國率先進行“互聯網+”醫保智能監管方式創新，通過建立智能身份認證系統、智能視頻監控系統、全流程智能審核系統、創新藥品包裝處置方法，打造醫保大數據監管系統，用信息化監管的“火眼金睛”守護醫?；?，在醫保智能監控示范點終期評估中名列全國第二。

截至目前，共清理1126人次“掛證”醫生，協同公安機關共同破獲橫跨全國8地市的重復參保報銷等欺詐騙保案件多起，挽回大量醫?；饟p失，確保了醫?；鸢踩?/span>