廈門發(fā)布2023年金融消費者權(quán)益保護典型案例

“責(zé)任免除 ”，真就一分不賠嗎？

東南網(wǎng)3月18日訊（海峽導(dǎo)報記者 陳捷 張芯雅 通訊員 廈法）酒后駕車致人受傷，保險該不該賠？所患重疾屬于責(zé)任免除情形，真就“一分不賠”嗎？

近日，廈門金融司法協(xié)同中心發(fā)布2023年廈門金融消費者權(quán)益保護審判典型案例，導(dǎo)報記者從中精選部分案例予以報道，供消費者維權(quán)借鑒。

案例1

約定責(zé)任免除情形，保險公司就能“置身事外”？

此前，小林的母親李女士于某保險公司處投保包含少兒重疾險等險種在內(nèi)的人身保險合同。2022年11月24日，小林因身體不適前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為：“1.房間隔缺損；2.三尖瓣關(guān)閉不全；3.肺動脈高壓；4.心電圖異常；5.腹痛（待查）；6.輕度貧血。”小林隨即住院治療14天，并于2022年11月30日進行心臟瓣膜等手術(shù)。

后來，投保人于2022年12月7日報案并于數(shù)月后向保險公司提出理賠申請，保險公司于2023年3月16日作出理賠決定，認(rèn)定本次事故屬于保險合同條款約定的責(zé)任免除事項，因此決定終止保單項下的相關(guān)保險合同，并退還相應(yīng)現(xiàn)金價值合計3556.19元。

法院判決認(rèn)為，雖然案涉合同約定的責(zé)任免除情形包括先天性畸形，保險公司以加粗加黑方式履行了提示說明義務(wù)，投保人亦在投保聲明處簽字確認(rèn)，但小林所患疾病除了房間隔缺損外，還存在心臟瓣膜疾病，根據(jù)《提前給付重大疾病保險條款》的“我們所保障的重大疾病”包含第2類與心臟或腦血管相關(guān)的疾病中“5.心臟瓣膜手術(shù)”，且在“重大疾病釋義”中對“心臟瓣膜手術(shù)”的定義是指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了以開胸方式進行的心臟瓣膜置換或修復(fù)的手術(shù)，故即使小林所患的房間隔缺損疾病屬于先天性畸形所導(dǎo)致的重大疾病，但保險公司并未提交相應(yīng)證據(jù)證明小林所患的心臟瓣膜疾病亦屬于先天性畸形疾病，而且小林確實為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)，符合《提前給付重大疾病保險條款》約定的重大疾病范疇，保險公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付少兒重疾保險金400000元和重大疾病陪護保險金60000元的責(zé)任，不得以先天性畸形為由予以拒賠。

因此，小林請求保險公司支付重大疾病保險金400000元、重大疾病陪護保險金60000元，并豁免保險期內(nèi)的剩余保費12558元，有事實和法律依據(jù)，法院判決予以支持。

案例2

被保險人酒后駕車受傷，保險該不該賠？

廈門某區(qū)計劃生育協(xié)會向某保險公司投保2021年度計劃生育家庭意外傷害保險等團體保險，小陳系被保險人。2022年1月19日，李女士駕駛的小型汽車與小陳駕駛的二輪摩托車發(fā)生碰撞，導(dǎo)致小陳受傷。該事故經(jīng)交警認(rèn)定，李女士負(fù)全部責(zé)任，小陳無責(zé)任。案涉道路交通事故認(rèn)定書同時載明：“經(jīng)抽血鑒定：送檢的小陳的血樣中檢出乙醇，乙醇含量為9.4mg/100ml……小陳駕車超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速行駛，與事故的發(fā)生無直接因果關(guān)系。

事后，小陳依據(jù)案涉保險合同，起訴請求保險公司賠付意外傷害殘疾賠償金140000元及意外傷害住院津貼7900元。

對此，保險公司認(rèn)為，小陳的血樣中乙醇含量為9.4mg/100ml，可見發(fā)生交通事故時小陳處于受酒精影響的狀態(tài)之下，屬于《保險協(xié)議書》明確約定的責(zé)任免除事由之一，故其不應(yīng)承擔(dān)保險理賠責(zé)任。

法院判決認(rèn)為，本案的爭議焦點在于小陳是否屬于“被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外傷害”的免責(zé)情形。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對于“被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外傷害”這一免責(zé)條款的理解，依法應(yīng)作出有利于被保險人的解釋，即僅指受酒精直接影響而導(dǎo)致的意外傷害。本案中，根據(jù)在案證據(jù)，小陳受傷的直接原因系案外人李女士的交通肇事行為，其行為對事故的發(fā)生起根本性作用。考慮到小陳血液中的乙醇含量尚未達(dá)到酒駕的標(biāo)準(zhǔn)（20mg/100ml），酒精含量較低，結(jié)合案涉交通事故認(rèn)定書對于小陳無責(zé)任的認(rèn)定，法院采納小陳有關(guān)其意外傷害并非受酒精影響所致，而是因案外人的交通肇事行為所致的主張，保險公司據(jù)此主張免責(zé)缺乏依據(jù)。

因此，法院作出判決，依法判令保險公司向小陳支付保險理賠款147900元。