推進(jìn)醫(yī)保支付改革 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)患保”三方共贏

廈門市創(chuàng)新“123”醫(yī)保基金分配路徑，貢獻(xiàn)醫(yī)保支付體系“廈門經(jīng)驗(yàn)”

廈門日報(bào)訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）近日，在廈門弘愛康復(fù)醫(yī)院經(jīng)過近半年治療后，腦外傷患者賈先生的病情趨于穩(wěn)定。以往，這種術(shù)后穩(wěn)定期需要長期康復(fù)治療的病人，可能會(huì)“被出院”甚至被醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互推諉，賈先生沒遇到這樣的困擾。

這得益于廈門市創(chuàng)新探索的以區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革（以下簡稱“DIP醫(yī)保支付改革”）。“長住院按床日急慢分期”結(jié)算方式是其中的一部分。

成效

多元復(fù)合式支付改革

實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)保醫(yī)療共贏

醫(yī)保支付方式是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的方法，DIP是目前較為先進(jìn)和科學(xué)的醫(yī)保支付方式。

改革前，醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)，病人治療項(xiàng)目越多，醫(yī)保給越多，容易造成小病大治、基金濫用問題；醫(yī)保部門將預(yù)算額度直接分配給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，容易出現(xiàn)推諉病人等問題。改革后醫(yī)保不再對單家醫(yī)院額度設(shè)限，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病種、醫(yī)師工作量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量轉(zhuǎn)化為分值，根據(jù)分值分配醫(yī)保基金，更公平、精細(xì)、精準(zhǔn)，充分尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理自主權(quán)。

廈門推動(dòng)的多元復(fù)合式DIP醫(yī)保支付方式改革，提供了“1個(gè)體系，2項(xiàng)機(jī)制，3方協(xié)同”的醫(yī)保基金分配“廈門經(jīng)驗(yàn)”，它把DIP由單一的醫(yī)保支付功能擴(kuò)展到基金監(jiān)管、績效評價(jià)及醫(yī)院管理等醫(yī)保綜合治理領(lǐng)域，避免了單項(xiàng)改革易導(dǎo)致“按下葫蘆浮起瓢”的醫(yī)改困境，破解了醫(yī)保基金可持續(xù)性減弱、費(fèi)用支付精細(xì)度不高、分級診療助推力不足“三大難題”，實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)保、醫(yī)療三方共贏的局面。

自開啟DIP醫(yī)保支付改革至今，2022年全市平均住院天數(shù)7.6日，低于全國9.2日的平均水平；醫(yī)療費(fèi)用增幅由改革前的19.82%降至年平均9.18%；醫(yī)療總費(fèi)用中檢查化驗(yàn)占比下降2%；近三年住院患者病例組合指數(shù)（CMI）標(biāo)化例均費(fèi)用下降3%，個(gè)人自付比例下降2.2%，保障大病患者使用的高額藥品2億元；廈門醫(yī)保平均繳費(fèi)費(fèi)率全省最低，實(shí)現(xiàn)了以較低的征繳費(fèi)率保障了較高的醫(yī)保待遇；參保人門診住院全病種均可醫(yī)保報(bào)銷，異地就醫(yī)也無需“打折”。

創(chuàng)新

支付審核管理齊步走 提升醫(yī)保基金使用效率

醫(yī)保基金不能“收多少支多少”。為避免醫(yī)保基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，廈門市創(chuàng)新建立醫(yī)保基金DIP精算分配體系，構(gòu)建多維度精算模型，確保基金“分得準(zhǔn)”。

率先創(chuàng)新覆蓋門診及住院的分組支付模式，通過大數(shù)據(jù)聚類，將全市醫(yī)療服務(wù)細(xì)分為6458個(gè)住院病種組、7625個(gè)門診診療服務(wù)組和12類基層醫(yī)師組，并根據(jù)資源消耗不同確定分值，將醫(yī)保基金預(yù)算精準(zhǔn)分配至各個(gè)醫(yī)院。醫(yī)院患者疾病越嚴(yán)重、資源消耗越大、醫(yī)師服務(wù)量越多，獲得的醫(yī)保基金就越多。

與開篇的賈先生同樣需要長期住院的癌癥晚期治療、腦血管意外康復(fù)等11個(gè)日均費(fèi)用穩(wěn)定的病種，采用床日付費(fèi)方式，形成急慢分期支付體系，破解長期住院病人被推諉的難題。同時(shí)遴選診療時(shí)間短、技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)可控的17個(gè)病種設(shè)置日間病種，與對應(yīng)住院病種分值一致，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日間診療，減少病人術(shù)前術(shù)后等待時(shí)間。

創(chuàng)新設(shè)立多維度綜合評價(jià)和全周期審核監(jiān)測兩項(xiàng)機(jī)制，確保基金“用得好”。

DIP評價(jià)機(jī)制，通過診療能力、運(yùn)行質(zhì)效、綜合管理三大維度100余項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，從“質(zhì)量”評價(jià)醫(yī)院，引導(dǎo)醫(yī)院提質(zhì)增效；通過“費(fèi)用+病種+特例單議”DIP全鏈條審核機(jī)制，對醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)測，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”。

創(chuàng)新三方管理協(xié)同模式，確保基金“管到位”。

廈門市打造醫(yī)保、衛(wèi)健、醫(yī)院“三方協(xié)同”的DIP治理新模式，將醫(yī)院的考核管理職能集中系統(tǒng)性治理。通過全國首創(chuàng)醫(yī)保基金績效管理辦法，建立“優(yōu)勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的基金分配正向激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)院從“粗放式增收”向“精細(xì)化增效”轉(zhuǎn)變；醫(yī)保、衛(wèi)健及醫(yī)院三方共同編制數(shù)據(jù)、病案、醫(yī)院管理三部DIP管理指南，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同；各部門將DIP指標(biāo)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行多方運(yùn)用，促進(jìn)結(jié)果協(xié)同，最終達(dá)到醫(yī)保基金使用更高效、衛(wèi)健績效考核更科學(xué)、醫(yī)院良性運(yùn)轉(zhuǎn)更規(guī)范的三方共贏。

據(jù)悉，該項(xiàng)改革做法去年入選全國醫(yī)保結(jié)算清算典型案例。在2022年全國DIP支付方式改革交叉評估中榮獲第一名，并獲2023年福建省改革創(chuàng)新項(xiàng)目評審第一名。