醫保支付創新機制 確保基金分配合理

廈門市醫保局推行“區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）”為主的多元復合式支付方式改革，有效提升醫保基金使用質效

廈門日報訊（記者 劉蓉 通訊員 夏一保）管用高效的醫保支付，是醫保改革最核心的領域，是保障群眾獲得優質醫藥服務、引導醫療資源合理配置、提高醫保基金使用效率的關鍵機制。作為國家DIP醫保支付方式改革示范城市，近年來，廈門創新支付經驗，在住院及門診全領域率先推行“區域點數法總額預算和按病種分值付費”為主的多元復合式支付方式改革，確保醫保基金分配的科學合理，提供了行之有效的“廈門經驗”。

廈門市醫保中心相關負責人介紹，DIP醫保支付改革，全稱是區域點數法總額預算和按病種分值付費。改革并不直接面向患者，改變的是醫保部門對醫療機構的支付規則，醫療機構憑業務能力“掙工分”獲取醫保基金，有效破解了基金使用效率不高、醫院基金分配不合理等問題。

改革后住院率低于全國平均水平

有效增強醫保基金可持續性

目前，廈門市醫保局在全國首創總額預算下的門診按分值付費支付體系，把DIP改革由住院板塊拓展至門診領域。具體來說，推行區域總額預算做到醫保支付預算量入為出，按分值付費實現對醫療服務價值精準計酬，并配套相應的激勵約束評價機制，從而實現醫院、醫保、患者三方共贏。其中，醫保部門去除自由裁量權，只制定評價規則，是關鍵中的關鍵。

率先創新設立的“醫療服務能力分值法”和“醫療項目分值法”，把二、三級醫療機構7000余項門診診療項目、病種及4000余名基層醫療機構醫生日均門診量均折算成分值，形成支付單元，建立涵蓋醫療費用管理、醫療服務質量及參保人權益保障的“門診+住院”DIP配套質量評價體系，實現將醫保單一支付功能擴展到基金監管、績效評價及醫院管理等綜合治理領域，有效破解傳統醫保基金管理存在透明度不夠、公平性不足、協同性欠缺的問題。

改革后，廈門醫療費支出持續快速增長趨勢得到扭轉，全市醫療費用增幅由改革前的19.82%降至年平均 8.86%；全市醫療總費用中檢查化驗占比下降2%，醫院收入結構明顯改善。同時，因門診保障到位，廈門參保人住院率長期低于全國平均水平。通過提升醫保基金使用績效鞏固提升醫保待遇，有效減輕群眾就醫負擔。廈門職工醫保門診醫療費政策范圍內平均報銷比例約為85%，保障程度居全國前列，實現了以較低的征繳收入保障較高的醫保待遇，為國家DIP付費改革提供了“廈門經驗”。