人社局專家執(zhí)掌本報(bào)權(quán)威在線，為市民解讀醫(yī)保新政

東南網(wǎng)-海峽導(dǎo)報(bào)6月22日訊（記者 李玉燕/文 黃少毅/圖)廈門新出臺(tái)的《關(guān)于深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的意見(jiàn)》，將于7月1日開(kāi)始實(shí)施。本報(bào)20日關(guān)于該政策的報(bào)道，引起了許多讀者關(guān)注。昨日，本報(bào)特邀廈門市人社局社保中心專家何建峰執(zhí)掌本報(bào)權(quán)威在線，解答市民咨詢。

由于撥打電話的讀者較多，且專家接聽(tīng)時(shí)間有限，故昨日部分讀者沒(méi)能在指定時(shí)間內(nèi)請(qǐng)教專家。在此本報(bào)提醒：有問(wèn)題需咨詢的讀者，可致電廈門市勞動(dòng)保障熱線12333咨詢。

門診統(tǒng)籌基金須在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用

陳女士：聽(tīng)說(shuō)7月起，參保個(gè)人使用500元門診統(tǒng)籌基金，也可以做一些常規(guī)檢查項(xiàng)目了。請(qǐng)問(wèn)這500元的使用范圍，有受限制嗎？

答：此次新政規(guī)定，門診使用社會(huì)統(tǒng)籌基金500元的范圍，由原來(lái)只能使用國(guó)家基本藥物，擴(kuò)大到了可用于一般診療費(fèi)和常規(guī)醫(yī)療檢查項(xiàng)目。

但需要提醒大家的是，這500元的報(bào)銷額度，必須要在廈門38家公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。詳細(xì)機(jī)構(gòu)名單可登錄廈門市社會(huì)保障卡信息網(wǎng)（）網(wǎng)站查看。

36萬(wàn)元報(bào)銷額度每個(gè)醫(yī)保年度都有

吳先生：今后參保職工生病住院，聽(tīng)說(shuō)最高可以報(bào)銷到36萬(wàn)元。請(qǐng)問(wèn)，這36萬(wàn)元的報(bào)銷額度，是一生只能報(bào)銷這么多，還是單次生病住院的報(bào)銷額度？

答：從2012年7月起，廈門將提高大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的16萬(wàn)元提高到26萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由原來(lái)的11萬(wàn)元提高到21萬(wàn)元。調(diào)整后，職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障水平分別達(dá)到36萬(wàn)元、31萬(wàn)元。

這個(gè)額度，既不是參保個(gè)人一生的報(bào)銷額度限制，也不是一次住院的報(bào)銷額度限制，而是一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的報(bào)銷使用額度。每個(gè)職工參保個(gè)人，每個(gè)醫(yī)保年度，大病醫(yī)療最高可報(bào)銷36萬(wàn)元。居民參保個(gè)人，每個(gè)醫(yī)保年度，大病醫(yī)療最高可報(bào)銷21萬(wàn)元。該年度使用完了，下一年度若再發(fā)生治療費(fèi)用，還可根據(jù)規(guī)定繼續(xù)報(bào)銷。

參保個(gè)人無(wú)需多繳 大病就可多報(bào)10萬(wàn)

鄭女士：根據(jù)新政策，7月份開(kāi)始，職工參保人、居民參保人的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷限額均都有了提高，這需要個(gè)人多繳費(fèi)嗎？

答：從2012年7月起，廈門職工參保人、居民參保人醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷限額，均提高了10萬(wàn)元，分別達(dá)到36萬(wàn)元和31萬(wàn)元。但是，這一調(diào)整，并沒(méi)有增加任何個(gè)人繳費(fèi)，個(gè)人無(wú)需多繳交一分錢。

根據(jù)現(xiàn)有政策，廈門職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，每年的保險(xiǎn)費(fèi)為82.32元，其中從個(gè)人賬戶一次性扣取的費(fèi)用每年仍是36元，剩余部分全部由統(tǒng)籌基金支付。而居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，每年度10元保險(xiǎn)費(fèi)，全部由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，個(gè)人不用支付一分錢。

不同醫(yī)保險(xiǎn)種轉(zhuǎn)換 今后費(fèi)用可累加計(jì)算

林先生：住院報(bào)銷，一般有個(gè)人起付線，要超過(guò)個(gè)人起付線才開(kāi)始進(jìn)入基金統(tǒng)籌進(jìn)行報(bào)銷。請(qǐng)問(wèn)，我太太原來(lái)參加的是居民保險(xiǎn)，重新就業(yè)后單位為她繳交了社保，轉(zhuǎn)成了職工醫(yī)保。之前看病，用的是居民醫(yī)保，轉(zhuǎn)成職工醫(yī)保后若再發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，是不是還要重新支付起付線后才能進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷？

答：根據(jù)新政策，從7月1日開(kāi)始，參保人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間轉(zhuǎn)換參保后，在不同制度間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用將可以累加計(jì)算。這樣一來(lái)，可避免參保人員轉(zhuǎn)換險(xiǎn)種后重新起步開(kāi)始計(jì)算待遇，從而更好地保障醫(yī)療費(fèi)用越高部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例越輕。

以住院治療為例。假設(shè)參保個(gè)人原來(lái)參加的是居民醫(yī)保，發(fā)生了2萬(wàn)元費(fèi)用，已支付了1844.16元個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入了基金統(tǒng)籌報(bào)銷階段。但同一醫(yī)保年度內(nèi)，該參保者又參加職工醫(yī)保，且又住院發(fā)生了費(fèi)用。那么，根據(jù)新政策，第二次住院就不用從零計(jì)算，再次重新支付個(gè)人起付部分了，而是可算作二次住院。這樣，不僅個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)降低了，前后費(fèi)用累計(jì)計(jì)算后能報(bào)銷的比例也提高了。

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