成效

挽回醫保基金損失

共近440萬元

此次對定點醫療機構中涉及違規的33位醫保服務人員分別予以個人信用扣2-12分，并暫停相應期限的醫保服務資格，相關醫療費用不予結算；對3家定點醫療機構及當事醫生和主管人員進行行政處罰，共處罰金1.75萬元；對查實的53家醫療機構不合理費用按服務協議不予結算，挽回醫保基金損失418萬元；對部分就醫行為特別異常的違規參保人員，分四批次共近200人給予凍結社會保障卡，并展開進一步稽核調查和處理；對少數存在涉嫌倒賣藥品、欺詐騙保的嚴重違反醫保規定的違法人員將移交公安機關立案偵查。

同時，對現場查實存在套刷社保卡的4家定點零售藥店，人社部門已按照定點服務協議進行稽核查處，挽回醫保基金損失21萬余元；對違規的4名醫保服務人員予以信用記分，并暫停其醫保服務權限。人社部門根據《社會保險法》及《廈門市城鎮職工基本醫療保險規定》等有關法規，對違規定點零售藥店進行罰款處理，共處罰金2.86萬元，對法人及相關責任人各處以600至800元的罰款，其中一家藥店被暫停定點醫療服務資格2個月。

措施

發現違規

或將取消醫保資格

數據顯示，專項整治開展以來，不合理醫保基金支出得到有效控制，增長趨向正常。全市醫保定點零售藥店兩個月來購藥費用環比下降16.13%，購藥人次下降11.56%；全市醫療機構的門診總體人均藥品費用同比、環比均下降；兩個月內藥品費大于5000元人群的人數、基金支付費用、門診藥品費、門診總費用環比均減少，其中人數減少7.78%，統籌基金支出減少10.02%，藥品費用下降8.53%，門診費用支出下降3.81%。

通過約談、警告和處理50余名醫保服務人員，對全市醫保服務一線的工作人員給予警示。通過對240余名參保人員的調查，參保人員合理就醫、規范刷卡的意識得到有效增強，就醫購藥行為更趨向理性。

據悉，今年市人社局將全面實施定點機構和醫保服務人員信用管理制度，醫保服務人員實名信用管理將從目前的一、二級定點機構擴大到所有定點機構，通過實名信用管理從而有效把控住醫保基金支出“閥門”，從源頭上管好醫保基金。一經發現違規行為，將按照信用管理規定給予暫停、取消醫保服務資格、責令退回違規醫療費用等。