智慧醫保信息管理平臺將進一步緩解“看病貴”難題。

智慧醫保平臺已在廈門定點醫療機構全面鋪開。圖為市民自助測血壓。

刷卡自助取檢驗報告單。

廈門日報訊（文/記者 黃懷 蔡鎮金 通訊員 郭達群 方曉梅）為了更有力地打擊醫保違規行為，將醫保監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，同時進一步緩解“看病貴”難題，市人社局通過與商業保險公司強強聯合，從去年4月起打造并完善智慧醫保信息管理平臺。截至目前，平臺已經進入優化提升階段，已開通473家醫療機構（含村衛生所），連接7138個醫生工作站。廈門在國內首次做到將醫保信息管理平臺在全市所有定點醫療機構全面鋪開，與99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接，目前全國已有72個地市復制使用廈門智慧醫保信息管理平臺。

【數字】

7138個醫生工作站

目前平臺已在廈門定點醫療機構全面鋪開，共計開通473家醫療機構，連接7138個醫生工作站，與廈門99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接。

16萬多次事前提醒

今年1月1日至6月30日，平臺總交易量為890多萬次，事前提醒16萬多次，經過提醒后，有效防范12818人次意圖超量取藥的違規現象發生；事中審核6384次，事中提醒依從率24.6%，有效攔截1571條問題單據。

減少違規單據36489條

對比2015年上半年各月數據，總體違規單據數及涉及費用趨向減少，其中超短期住院、頻繁住院、超時間收費、診療服務費用累計超額度等規則，涉及費用累計減少1133萬元，違規單據條數減少36489條。

總體醫保費用增幅同比減少10%

自2015年1月實時提醒系統在三級機構上線以來，廈門三級機構亂開藥現象趨向減少，總體醫保費用增幅同比減少10%，門診醫保費用增幅同比減少16%，門診人均藥品費下降1.71%，門診重點關注藥品費在三級醫院減少1561.90萬元，同比下降22.40%，人均下降25.98%，與此同時，門診非正常開藥人數比去年同期下降27.33%。

智慧醫保平臺有多聰明？

【診療開藥】

它能實時提醒

●即時告知功能

1.參保人在醫生工作站的讀卡器上插入社保卡

2.相應信息瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調取→讀卡器可疑信息反饋”的循環

●診療開藥反饋

醫生診療、開藥時，若相應信息涉及可能違反平臺設置的醫療、醫保等規則，平臺仍將第一時間反饋

系統實時提醒 扼制違規苗頭

案例>>

項目收費違規 “智能提示”立即彈出

“該項目僅限女性使用，該藥品只適應于:年齡≤14歲，該藥品限胰腺炎、食道靜脈出血、腸梗阻使用，該項目超過物價標準收費。”近日在廈門市的各醫保定點機構，經常可以看到醫生開出處方后系統會跳出醒目的“醫保智能提示”。這是智慧醫保信息管理平臺的“實時提醒系統-事前、事中提醒”在發揮管理效用。

解讀>>

在人社局的大力推動下，智慧醫保信息管理平臺按照“以防為主，防控結合”的指導思想，與廈門醫保醫生工作站實現無縫對接。參保人在醫生工作站的讀卡器上插入社保卡，相應信息在一瞬間完成從“讀卡器信息讀取→社保中心可疑信息調取→讀卡器可疑信息反饋”的循環，這就是實時提醒系統的即時告知功能。不僅如此，在醫生診療、開藥時，若相應信息涉及可能違反平臺設置的醫療、醫保等規則，平臺仍將第一時間反饋，這仍在一瞬間完成，既不影響參保人刷卡速度，也友好提醒了醫生，實現事前有效預防。

今年1月1日至6月30日，平臺總交易量為890多萬次，事前提醒16萬多次，經過提醒后，有效防范12818人次意圖超量取藥的違規現象發生；事中審核6384次，事中提醒依從率24.6%，有效攔截1571條問題單據。實時提醒啟動后，監測事后違規情況，對比2015年1月和6月的數據發現限兒童使用藥品、超劑量使用、藥品累計用量異常、門診就診機構數異常、限搶救和工傷保險等事前、事中提醒的規則對應的事后篩查可疑費用下降明顯，6條規則涉及可疑總費用減少135萬元，下降14.39%，相應的違規單據減少27620條，將大量違規苗頭扼制在費用發生之前。

【診療情況】

它能智能審核

●審核范圍

定點醫療機構存在的上傳數據不規范、不準確，非適應癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開展手術，不合理收費，濫用治療項目等問題

●審核能力

對全市所有定點醫療機構門診住院單據逐條審核，100%篩查海量數據，違規檢出率、準確率大幅提高

查出可疑單據 降低支付風險

案例>>

事后審核跟蹤數據 病人可合理用藥

“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)剩余44天用量。”在廈門中山醫院朱醫生要為陳某刷卡開藥時，他的醫生工作站自動彈出了三秒鐘的“醫保智能提示”。在詳細詢問病史及用藥情況后，朱醫生告知病人合理用藥的原則，患者陳某打消了繼續開取埃索美拉唑鎂腸溶片的念頭。事后審核跟蹤數據發現，該患者確實存在44天剩余藥量，且經過系統提示和醫生提醒后，陳某近期未再在全市定點醫療機構開取此類藥品。

解讀>>

平臺除開發重在“防”的實時提醒系統外，還打造了智能審核、預警分析、綜合評價和誠信管理等其他系統，通過各系統無縫銜接和深度融合，強化事前提醒、事中警示，有效事后管控，實現對浪費、濫用、欺詐醫保基金的行為篩查和對不合理使用醫保基金行為的控制，進一步降低醫保基金支付環節風險。

事后智能審核系統針對全市所有定點醫療機構門診住院單據逐條審核，可以改變傳統人工審核無法實現的對海量數據的100%篩查，違規檢出率、準確率將大幅提高。2014年7月份以來，系統篩查出190多萬條違規、可疑單據，充分暴露定點醫療機構存在上傳數據不規范、不準確，非適應癥住院，不合理使用性別限制診療項目，超級別開展手術，不合理收費，濫用治療項目等問題，經過反饋，敦促定點機構整改，統計事后審核數據，發現上述問題趨向規范。

【醫生看病】

它能監督規范

●自動提示功能

系統具有重要信息自動提示功能，如患者剩余藥量提醒、處方是否符合醫保三目錄規定提醒等

●在線知識庫

各類醫保管理知識做成在線知識庫，對可疑違規信息進行彈窗提示，同時通過手機短信及時推送

●違規行為記錄

醫生所有的違規行為都會在系統中留下記錄，并且與實名管理、信用記分相關聯

行醫更加規范 服務更有保障

解讀>>

借助平臺強大功能，對醫保醫療服務行為實行全過程跟蹤，將精準篩查發現的服務行為不合理、醫療機構數據上傳不規范現象，通過系統在線及時反饋至醫院端，促進醫療機構加強內部管理，提高精細化管理水平。實踐證明，通過“醫”“保”雙方的共同努力，醫療機構在糾正已有不合理行為的同時，還將發現的問題“舉一反三”及將個別醫生的違規行為“廣泛提醒、教育”，有效增強了內控，減少了不合理現象發生。

醫生在進行診療時，不必擔心無法及時了解患者近期用藥情況，因為系統具有重要信息自動提示功能，如患者剩余藥量提醒、處方是否符合醫保三目錄規定提醒等。同時，將各類醫保管理知識做成在線知識庫，對可疑違規信息進行彈窗提示，改變以往醫生要手拿醫保三目錄小冊子或者在桌上貼不少小紙條、記錄經常涉及的醫保限用規定的狀況，同時通過手機短信及時推送，提醒醫生可能存在的不合理現象，讓日常管理“蝶化”為“盡醫保經辦人員最大努力減少醫生違規”的服務。

平臺從試運行至正式啟用以來，已初步發揮了重要影響，在規范醫療服務行為和遏制違規方面收到了良好的效果，醫療費用不合理增長勢頭得到了有效控制，醫保監管能力也得到有效提升。

【刷卡用藥】

它能全程跟蹤

●留存用藥記錄

參保人在全市所有醫療機構的用藥信息將可通過系統匯總分析，而且通過各醫院逐步準確完整上傳的藥品用法用量，留存了一份全程跟蹤的刷卡用藥記錄

●揪出“超量開藥”

系統判斷參保人是否超量開藥是統計其在所有定點醫院的藥量之和，而且違規記錄會在全市所有醫保定點機構的系統提醒，并與參保人社會保障卡的信用關聯

匯總就診信息 打擊囤藥倒賣

案例>>

有人刷卡囤藥被揪出

在審核中發現，部分不法分子因在本地無法大量取藥，便利用全省聯網之便，到外地刷卡囤藥。其中，平臺上線之初，就發現2名參保人持廈門社保卡在外地大量取藥的異常現象，經及時處置，挽回不合理基金支出12萬余元。實時提醒系統及時發現問題，事后審核分析多維度管理，并對違規零容忍，有效減少了醫保基金的不合理支出。

解讀>>

“系統對我們太有幫助了，有了全市就診信息的匯總和提醒，個別病人想通過更換病歷、虛報病史等小技巧騙取過多藥品等違規行為，我們就可以根據系統提示理直氣壯予以拒絕。”廈門第一醫院的宋主任說。

參保人在全市所有醫療機構的用藥信息將可通過系統匯總分析，而且通過各醫院逐步準確完整上傳的藥品用法用量，給大家留存了一份全程跟蹤的刷卡用藥記錄。對部分違規使用醫保基金的參保人來說，就不能再通過在多家醫院就診而囤藥倒賣了，因為系統判斷參保人是否超量開藥是統計其在所有定點醫院的藥量之和，而且違規記錄會在全市所有醫保定點機構的系統進行提醒，并與參保人社會保障卡的信用關聯。

【開發】

智慧醫保平臺

多次升級優化

初衷　 創新醫保監管 破解“看病貴”

隨著醫保參保人數、定點服務機構、就醫人數和醫療費用快速增長，各種醫保違規行為也越來越多，違規手段更趨隱蔽，醫保監管已成為世界性難題。傳統的監管方式已難以適應醫保管理新形勢需要，亟需醫保監管理念和監管方式的更新與變革，與此同時，醫保作為醫改的三大支柱之一，也肩負著破解“看病貴”這一難題的歷史使命。正基于此，融合了創新管理思路和信息技術的全流程智慧醫保信息管理平臺應運而生。

研發　 包含5大系統 功能逐步完善

為了助力醫改，也為了破解醫保監管這一世界性難題，市人社局科學謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，與商業保險公司強強聯合，借助其開發力量、資源配置、資金支持優勢，根據廈門多年實踐而總結、創新的監管理念與設計思路，在2014年4月開始著手打造智慧醫保信息管理平臺，在“互聯網＋”思維的推動下，監管平臺直接對接各醫院醫生工作站，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為。通過一年的努力、近五百場次溝通、1000余萬元投入，平臺實現了近千項設計需求，先后開發了七個版本，隨著版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“實時提醒系統、智能審核系統、層進式預警分析系統、誠信管理系統、綜合評價系統”等5大系統在內的具有多維研判功能的綜合管理平臺。

推介　 醫保醫生工作站實現無縫對接

在平臺不斷開發完善的同時，市人社局也積極向醫保定點醫療機構重點推介該平臺，積極籌劃平臺在定點醫療機構鋪開工作，醫療機構也積極配合，主動申請早日對接平臺。經試點、走訪、聽取建議、試點評估、完善實時提醒系統、確定融合方案，截至2015年6月，更新上線的630版本，標志著平臺已進入持續優化階段。目前平臺已在廈門定點醫療機構全面鋪開，共計開通473家醫療機構，連接7138個醫生工作站，與廈門99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接。平臺的對接上線，極大提升了醫保費用審核的廣度、深度與力度，也更有效地破解“看病貴”難題。

【推廣】

全國72個地市

復制醫保平臺

“通過實時提醒、智能審核實現事前干預、事后審核，通過層進式預警分析實現從面、線、點洞察費用組成，通過綜合評價實現客觀、公正管理，通過信用管理打造誠信醫保。一句話，以先進的理念打造平臺，以卓越的平臺強化管理，以有效的管理助力醫改。”市社保中心的工作人員這樣介紹智慧醫保信息管理平臺的設計理念。

山東省人社廳領導來廈門聽取智慧醫保信息管理平臺的設計理念并現場觀摩考察，他們當場表示，希望在山東全省推廣該平臺。3個月后，山東省省直和17個地市直接復制廈門平臺，投入使用。

廈門智慧醫保信息管理平臺的設計理念在2014年10月上報人社部，得到人社部領導的高度認可。平臺建設一年多以來，雖然仍在不斷開發完善，但已有72個省、市社保、衛計委領導80余批次500余人次來廈參觀、學習，并受到一致好評，各省市均認為廈門智慧醫保信息管理平臺是監管新標桿，截至7月23日，已有72個地市以此為樣板，復制使用。該平臺也得到省人社廳領導的高度肯定，受邀到福建省醫療、生育保險工作座談會上進行專門介紹。

據悉，今后廈門將進一步充實完善智慧醫保平臺，通過“醫”、“保”共建，將管理的內容以提供服務的形式體現在平臺中，進一步提升管理質量與服務能力。

【名片】

廈門智慧醫保信息管理平臺