增加服務

省內異地就醫可即時結算

大病保險實現全國“漫游”

《意見》提出不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。

承辦的商業保險公司為廈門大病參保人員提供“一站式”結算服務，本市就醫和省內異地就醫實現即時結算，即通過商保公司信息系統同基本醫保信息管理系統的完整對接，參保人員直接在本市和福建省內聯網的基本醫保定點醫療機構刷社保卡，個人只需支付大病保險賠付之外應由個人自付部分的醫療費用，其余部分由定點醫療機構先行墊付，保險公司經審核后定期與市社保中心進行結算。

對于省外就醫參保人群，2012年實現大病保險省內異地就醫即時結算，今年跟商業保險公司合作在北上廣24家醫院試點醫保就地一站式結算，整個理賠過程實現“零墊付”、“零資料”和“零等待”，大病保險“漫游”在全國率先成為現實。

嚴格監管

開發智慧醫保信息管理平臺

遏制欺詐騙保等違規行為

《意見》提出相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人權益，規范醫療服務行為，主動接受社會監督。

市人社局加強大額醫療費監控，開發智慧醫保信息管理平臺，共計開通473家醫保定點醫療機構，連接7138個醫生工作站，與廈門99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，有效提高大額醫療費的管控，遏制欺詐騙保等違規行為發生。這在全國尚屬首次，得到了人社部和多省市人社部門的高度認可，已有72個省市（包含3個省級平臺，69個市級平臺）以此為樣板，復制使用。

【幕后】

政府支持部門合作

保險公司積極參與

市人社局相關負責人表示，大病保險“廈門模式”得以在全國推廣，廈門市政府的大力支持是關鍵前提。廈門市政府引入保險公司經辦大病保險機制后，先后下發一系列文件，出臺多項支持政策。同時，及時足額劃撥大病保險的保費和虧損責任分擔的資金。另外，廈門市政府還將大病保險參保率作為相關部門績效考核指標，保證了制度覆蓋面。

另外，政府部門的有力配合是實施基礎。1997年以來，市人社局不斷探索符合廈門市場實際的大病保險經辦模式，最終確立目前“契約+托管”的模式，形成政策性和商業性兼顧的特點，使保險公司既有加強風險控制、提高服務水平的動力，又能夠承受虧損帶來的風險，保證了大病保險制度可持續發展。同時，針對大病保險在運作模式、承辦盈虧、風險控制等方面遇到的問題，廈門保監局幫助行業解決政策性虧損、服務和管理模式調整等有關問題。

同時，保險公司的積極參與是必要條件。特別是商保公司和社保機構合署辦公，一定程度上減輕了社保經辦機構經費不足和人手短缺的壓力，在提高政府工作效率的同時也降低了企業營運成本，加強彼此間的交流與合作，共同為大病患者提供便捷的經辦服務和異地就醫結算服務。