服務管理相融

醫(yī)保由單向管理轉向共同治理

住院4天，醫(yī)院卻收了7天的床位費？沒錯，平臺的事后智能審核系統(tǒng)顯示，這是一位姓許的心血管病患者在一家三甲醫(yī)院的遭遇，7天包含3天普通床位費和4天特殊護理床位費。

“這天數(shù)一看就對不上，醫(yī)保基金肯定不會支付給醫(yī)院的?！睆B門市社保中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？聘笨崎L方曉梅說，不僅實時提醒，在刷卡完成后，平臺還會根據(jù)預先設定好的審核規(guī)則，對所有定點醫(yī)療機構的上傳數(shù)據(jù)進行過濾，對門診及住院單據(jù)實現(xiàn)100％逐條審核，篩查出違反規(guī)則的違規(guī)單據(jù)和疑點，涉及合理用藥、合理診療、合理檢查、合理收費等方面。

通過該平臺的事后智能審核系統(tǒng)，違規(guī)檢出率、準確率將大幅提高。對比2015年1月和6月的數(shù)據(jù)，總體違規(guī)單據(jù)減少36489條，涉及費用累計減少1133萬元。

據(jù)廈門市人社局社?；鸨O(jiān)督處處長蔣更生介紹，廈門市智慧醫(yī)保信息管理平臺不僅實現(xiàn)了由人工審核向智能審核轉變，更重要的是，它讓醫(yī)保監(jiān)管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務行為，將大量違規(guī)苗頭扼制在費用發(fā)生之前，“這是市人社局將醫(yī)保監(jiān)管與‘互聯(lián)網(wǎng)＋’思維結合的一次成功嘗試”。目前，平臺已有實時提醒、智能審核、層進式預警分析、誠信管理和綜合評價等五大系統(tǒng)，運行至今，醫(yī)療費用不合理增長勢頭得到了有效控制，醫(yī)保監(jiān)管能力也得到有效提升。

該平臺也為醫(yī)患雙方提供了實時提醒和數(shù)據(jù)留存。醫(yī)生可以及時了解患者近期用藥情況，還可以在電腦上看到各類可疑違規(guī)信息的提示，平臺也會及時推送手機短信，提醒醫(yī)生可能存在的不合理現(xiàn)象，減少醫(yī)生違規(guī)服務。提升服務的同時也規(guī)范了行醫(yī)，所有的違規(guī)行為都會在系統(tǒng)中留下記錄，并且與實名管理、信用記分相關聯(lián)。

平臺也為參保人保存了詳細的刷卡用藥記錄。參保人在全市所有醫(yī)療機構的用藥信息可通過系統(tǒng)匯總分析，也就不能再通過在多家醫(yī)院就診而惡意囤藥了，而且違規(guī)記錄會在全市所有醫(yī)保定點機構的系統(tǒng)進行提醒，并與參保人社保卡的信用關聯(lián)。

在蔣更生看來，在平臺中建立實時提醒、審核結果及時反饋及在線申訴通道，體現(xiàn)了“寓服務于管理，依管理提服務”的監(jiān)管理念，有利于促進醫(yī)保單向管理向“醫(yī)院-醫(yī)保”共同治理轉變，有效提升醫(yī)保治理能力。