醫?；鸢肽晟俑端庂M上千萬

“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)剩余44天用量?！苯眨猩结t院的朱醫生正要為患者陳某刷卡開藥，電腦上立即彈出了這么一條“醫保智能提示”。在詳細詢問病史及用藥情況后，朱醫生告知病人合理用藥的原則，拒絕了他的開藥請求。智慧醫保信息管理平臺跟蹤數據發現，陳某近期也沒有再到其他定點醫院開這類藥。

女患者王某麗的情況更夸張。7月29日，她到社區衛生服務中心開降血脂藥品“力平之”，被提醒手里還有158天用量。

這些只是智慧醫保信息管理平臺發揮功能的幾個簡單例證。除了惡意囤藥外，醫生所開藥品是否違反診療項目，醫生不合理使用性別限制診療項目，醫院是否超時間收費等等，平臺都會實時提醒。56歲的男子駱某在湖里一家門診部做陰道鏡檢查，而一位女患卻在某婦幼醫院做了輸精管結扎術，還有老人在大醫院里開了匹多莫德口服溶液等僅限兒童使用的藥……平臺記錄顯示的醫保違規行為五花八門，讓人匪夷所思。

為了助力醫改，并破解醫保監管這一世界性難題，去年4月，廈門市人社局引入政府與社會資本合作的PPP模式（公私合營模式），打造智慧醫保信息管理平臺。今年1月，這一平臺的實時提醒系統在三級大醫院上線，有效規范醫療服務，遏制違規行為。

據廈門市人社局7月30日通報稱，今年上半年，平臺共向醫生彈出了168014次事前提醒，其中剩余藥量規則（剩余藥量超過30天）有效提醒率達到87.9%。也就是說，經過提醒后，有效防范了12818人次意圖超量取藥的違規現象發生。根據統計，半年多來，廈門三級醫療機構亂開藥現象趨向減少，總體醫保費用增幅同比減少10％，門診醫保費用增幅同比減少16％，門診人均藥品費下降1.71％，醫?；鹕僦Ц端幤焚M超過1561萬元。

服務管理相融

醫保由單向管理轉向共同治理

住院4天，醫院卻收了7天的床位費？沒錯，平臺的事后智能審核系統顯示，這是一位姓許的心血管病患者在一家三甲醫院的遭遇，7天包含3天普通床位費和4天特殊護理床位費。

“這天數一看就對不上，醫?；鹂隙ú粫Ц督o醫院的?！睆B門市社保中心城鄉居民醫保科副科長方曉梅說，不僅實時提醒，在刷卡完成后，平臺還會根據預先設定好的審核規則，對所有定點醫療機構的上傳數據進行過濾，對門診及住院單據實現100％逐條審核，篩查出違反規則的違規單據和疑點，涉及合理用藥、合理診療、合理檢查、合理收費等方面。

通過該平臺的事后智能審核系統，違規檢出率、準確率將大幅提高。對比2015年1月和6月的數據，總體違規單據減少36489條，涉及費用累計減少1133萬元。

據廈門市人社局社?；鸨O督處處長蔣更生介紹，廈門市智慧醫保信息管理平臺不僅實現了由人工審核向智能審核轉變，更重要的是，它讓醫保監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，將大量違規苗頭扼制在費用發生之前，“這是市人社局將醫保監管與‘互聯網＋’思維結合的一次成功嘗試”。目前，平臺已有實時提醒、智能審核、層進式預警分析、誠信管理和綜合評價等五大系統，運行至今，醫療費用不合理增長勢頭得到了有效控制，醫保監管能力也得到有效提升。

該平臺也為醫患雙方提供了實時提醒和數據留存。醫生可以及時了解患者近期用藥情況，還可以在電腦上看到各類可疑違規信息的提示，平臺也會及時推送手機短信，提醒醫生可能存在的不合理現象，減少醫生違規服務。提升服務的同時也規范了行醫，所有的違規行為都會在系統中留下記錄，并且與實名管理、信用記分相關聯。

平臺也為參保人保存了詳細的刷卡用藥記錄。參保人在全市所有醫療機構的用藥信息可通過系統匯總分析，也就不能再通過在多家醫院就診而惡意囤藥了，而且違規記錄會在全市所有醫保定點機構的系統進行提醒，并與參保人社?？ǖ男庞藐P聯。

在蔣更生看來，在平臺中建立實時提醒、審核結果及時反饋及在線申訴通道，體現了“寓服務于管理，依管理提服務”的監管理念，有利于促進醫保單向管理向“醫院-醫?！惫餐卫磙D變，有效提升醫保治理能力。

平臺助力醫改

全國多地復制推廣廈門好經驗

“通過實時提醒及智能審核實現事前干預、事后審核，實現從面、線、點洞察費用組成，通過綜合評價實現客觀、公正管理，通過信用管理打造誠信醫保。以先進的理念打造平臺，以卓越的平臺強化管理，以有效的管理助力醫改?！睆B門市社保中心城鄉居民醫?？瓶崎L郭達群這樣表述智慧醫保信息管理平臺的設計理念。

目前，該平臺已在廈門定點醫療機構全面鋪開，與473家醫療機構（含村衛生所）聯網，連接7138個醫生工作站，與99.06%的醫保醫生工作站實現了無縫對接，極大提升了醫保費用審核的廣度、深度與力度。郭達群認為，從實踐效果來看，新的監管方式可以去掉費用中不合理水分，為醫?；鸷侠淼闹Ц兜於ǜ玫幕A，為進一步破解“看病貴”提供了可能。同時，對審核發現違規乃至騙保的醫保服務人員、機構、參保人，實行信用管理，有利于打造誠信醫保。

據悉，在全市所有定點醫療機構全面鋪開醫保信息管理平臺，在全國尚屬首次，智慧醫保廈門經驗得到了人社部和外省市的高度認可。山東省人社廳領導在廈門考察了智慧醫保信息管理平臺后，希望在山東全省推廣該平臺。3個月后，山東省省直和17個地市直接復制廈門市平臺，投入使用。平臺建設一年多以來，已有多個省、市社保、衛計委領導80余批次500余人次來廈參觀、學習。他們認為，廈門市智慧醫保信息管理平臺是監管新標桿。截至7月23日，已有3個省級平臺、69個市級平臺以此為樣板，復制使用。