模式新:保本微利可持續

廈門大病保險采用“政府主導、集體投保、市場化運行”的方式，由廈門市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統一向商業保險公司投保大病保險。不過，要如何既考慮醫保的公共產品性質，又平衡商業原則，確保機制的長期可持續性？

“保本微利”正是這樣一個平衡點。

2010年，廈門啟用“托管+契約”的大病保險運營模式，設立了一定的盈虧比率，當直接盈利率超過3%的部分，由保險公司返還給醫保基金；當直接虧損率超過3%的部分，由醫保基金補償給保險公司，未超過部分的虧損由保險公司自行承擔。同時，引入第三方審計，對保險公司的基金運營、賠付支出等進行審計，再根據審計結果，對超額結余或政策性虧損建立動態調整，計算醫保基金相應應該返還或者彌補的金額。通過風險調控，讓保險公司“保本微利”，也保障了大額保險制度的可持續發展。

在監管上，“廈門模式”也積極創新。廈門市社保中心代表參保人員作為集體投保人，與中標的商業保險公司簽訂保險協議。廈門市保監局依據行業管理規定、市人社局依照保險協議約定共同對商業保險公司提供的大病保險服務進行監管。

此外，廈門市人社局在完善基本醫療保險信息及預警稽核系統的基礎上，在全國率先開發智慧醫保信息管理平臺，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，有效提高大額醫療費的管控，遏制欺詐騙保等違規行為發生。這一平臺得到了人社部和多省市人社部門的高度認可，已有3個省級平臺和69個市級平臺為此為樣板復制使用。

據不完全統計，受益于保險公司專業化經營和成熟的全國網絡平臺，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫療費用近千萬元；受益于保險公司靈活的經營管理機制，政府每年節約人力成本、系統建設及維護費用200余萬元。