【展望】改革向更寬更深更高拓展

入網患者病情出現變化時，通過社區雙向轉診至第一醫院，全科醫師、健康管理師跟隨查房。

社區衛生服務中心教糖友做運動。

“廈門的慢病分級診療試點改革正從探索階段向更規范、更高更寬更深的方向拓展。”市衛生計生委副主任洪豐穎表示。兩網患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭簽約；在完善兩病兩網的基礎上，擴增結核病、卒中和腫瘤等新病種，成熟一個拓展一個；探索“互聯網+”的應用，實時跟蹤干預患者病情；將計生員納入健康管理員隊伍，借計生員走家入戶之機，將健康管理知識傳播到千家萬戶。

更寬

管理病種新增結核病

9月8日，市衛生計生委印發《廈門市結核病“三師共管”分級診療管理規范（試行）》的通知，正式決定將結核病納入慢病分級診療管理，目標是到今年底，動態管理患者1200人。

結核病可防可控可治愈。據市疾控中心8月31日公布的數據，全市15歲以上人口中，活動性肺結核患者有5200多人，其中傳染性較強的涂陽肺結核患者有1500多人，位居廈門法定傳染病數量之首。根據結核病歸口管理和免費治療等規定，廈門指定島內四家結核病定點醫療機構負責全市結核病患者的診治，日門診量大，患者診查取藥檢查等程序較為復雜，部分患者依從性降低，影響規范服務，容易造成耐藥結核病的發生。加入慢病分級診療管理，引入“三師共管”后，結核病患者服藥有人督導、隨診時間有人安排、病情變化有人管理，有利于疾病的控制和治愈。

洪豐穎還透露，接下來，廈門分級診療還逐漸擴展到重癥精神病、腦卒中及各類腫瘤等慢性疾病，做到成熟一個拓展一個，讓更多百姓受益。

每次隨訪和健康教育課，社區健康管理師許巧燕都會請洪大爺的妻子盧阿姨一起參加。因為盧阿姨是家里的掌勺人，高血壓患者要求清淡飲食、低油少鹽，這需要盧阿姨配合。

盧阿姨是四川人，口味重，上了幾節健康管理課后，也漸漸開始注意飲食養生。如今，父子倆在盧阿姨的配合管理下，血壓控制得不錯。本月初，洪大爺夫妻和兒女一家四口與社區進行家庭簽約，社區將對未患病的盧阿姨和女兒進行重點篩查和健康教育，降低這個家庭的高危因素。

“患病不是一個人的事，而是整個家庭、甚至整個家族的事。”洪豐穎介紹，從9月開始，廈門高血壓、糖尿病患者的簽約管理，將逐步拓展到高危人群的家庭，重點進行兩病高危人群篩查，做到早發現、早干預、早治療。洪豐穎解釋說，一個人得了糖尿病、高血壓，他吃什么往往由他的妻子決定。將其妻納入簽約管理后，可以提高自我管理能力和治療依從性，更好地控制病情。而這個患者的兄弟姐妹或子女很可能是患病高危人群，有的甚至已經出現了病癥，將他們納入管理后，提高疾病知曉率，可以幫助他們避免發病或延緩病發時間。

洪豐穎說，以目前加入兩網的34378位患者估算，如果簽約管理擴展到其家人，監管人群將達到10萬人。今年6月，思明區已在蓮前、開元、嘉蓮、鼓浪嶼4個社區衛生服務中心進行家庭醫生簽約服務試點，獲得良好效果。9月，家庭醫生簽約服務工作已在全市鋪開。更高

多管齊下提升健康水平

家住海滄的糖尿病患者李先生去年底加入“糖友網”，上個月去北京出差，他擔心自己在外地沒法及時監控血糖。出發前，海滄街道社區衛生服務中心為他佩戴了一臺智能血糖儀，李先生只要通過手機App上傳血糖測量值，社區醫生和健康管理師就能通過三維分布圖實現與李先生的點對點實時互動。

這是“互聯網+”在廈門慢病分級診療中的應用之一，目前鼓浪嶼、廈港、中華、蓮前、石塘、海滄等社區衛生服務中心，已開始為入網患者配置可穿戴監測設備，并通過手機App軟件系統實現數據實時上傳和定位跟蹤，方便患者、家屬和“三師”對病情指標的連續性監測。

借助市民健康信息云平臺，建設上下聯動的信息化系統，打通基層醫療機構與大醫院信息化互聯互通，實現無障礙雙向轉診、檢驗協同和心電、DR遠程診斷等。

?9月12日，廈門首期計生員“三師共管”健康管理培訓班在廈門市醫高專開班。221名計生員在接受一系列相關培訓、考核合格拿到廈門市“健康管理員”證書后，將協助健康管理師做好慢病患者健康管理工作，以緩解廈門基層醫療衛生機構人員不足的壓力。

由于計生員扎根基層，與居民家庭建立了良好的協作關系，借助他們的力量可讓健康管理服務向慢性病患者家庭延伸，倡導健康生活方式，干預不健康行為，讓健康人群少生病，幫助慢病患者實現規范管理、自我管理，控制并發癥，從而提高全市居民健康水平。