【研發】

政府聯手社會資本

推動醫保監管觸角前伸

作為醫改的“四梁八柱”之一，醫保監管始終是繞不開的世界性難題，醫保參保人數、定點服務機構、就醫人數和醫療費用的快速增長，醫保違規行為隱蔽性和發生率的增加，更是持續加深著監管難度。2015年是我國“新醫改”的攻堅之年，也是福建省作為全國四個國家級全面深化綜合醫改試點省份的開局之年，正基于此，廈門市人社局科學謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，聯合平安集團打出醫保監管“創新拳”。

借助平安集團的醫療風控技術、專業服務能力和人才優勢，并結合廈門多年醫療監控實踐情況，經過一輪輪創新研發，包含事前提醒、事中干預、事后審核全流程的廈門“智慧醫保信息管理平臺”終于誕生。據市人社局副局長林權水介紹，平臺從2014年4月著手打造至今，在“互聯網＋”思維的推動下，已建立起包含醫保實時監控、智能分析審核與預警稽核、實時醫保結算等創新功能在內的多維研判系統，實現對浪費、濫用、欺詐醫保基金行為的篩查和監控，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，推動了醫保監管方式由事后稽查向事前預防、事中控制的轉型升級。

運行效果顯示，平臺不僅提升了政府管控醫療市場的能力，促進醫療監管由過去的“管不好、放不開”向“管得好、能放開”過渡，確保醫保基金安全，提升醫保基金利用效率，也為今后全面放開社會辦醫、醫生多點執業、開放醫保服務機構及參保人自由選擇就醫、購藥渠道等創造了條件。

【解密】

建立醫療數據標準

實現實時監控與智能審核

超量取藥、頻繁住院、超范圍檢查、用藥與性別不符……在“智慧醫保信息管理平臺”中，種種醫保欺詐、浪費、濫用等違規行為通通無處躲藏、無計可施，那么，這一平臺是如何做到智慧監管的呢？

記者了解到，市人社局借助平安集團自主知識產權的醫學專業信息庫、規則庫和基于人工智能的系統對碼平臺，建立起一套完整的醫療數據標準，包括疾病代碼ICD10的標準化推廣、藥品庫、診療服務庫、科室庫、醫師庫等，共歸納梳理了36張表1100個字段。以此“大數據”為支撐的“智慧醫保信息管理平臺”可對全費用結構、所有單據進行百分百的系統智能審核，識別出33種欺詐行為、42種浪費行為和50種濫用行為。

平臺也因此突破了傳統的事后審核模式，將就醫行為、醫療行為與醫保控費前置到行為發生全流程，實現對醫療行為的實時監控。此外，平臺實現了對海量、連續、集中存儲、格式統一、便于使用的全醫療數據的積累。通過對這些一手醫療數據的大數據分析和精算管理，將有助于掌握全域、全程的醫療整體費用以及醫療費用組成與運行，為深化醫改提供基礎數據和重要參考，為精準醫療、精細監管提供手段和路徑。