【亮點】

2008年，“廈門模式”向全國推廣

2008年，廈門在“市級統籌、門診統籌、城鄉統籌”上的做法得到人社部的肯定，被譽為“廈門模式”，向全國推廣。

市級統籌:1997年7月起就實行市級統籌，全市所有轄區同步啟動，基金統一籌集、統一使用。

門診統籌:1997年7月起就實行門診醫療費統籌，不但將門診大病，還將門診多發病、常見病、慢性病納入到基本醫療保險支付范圍內，覆蓋所有病種。

城鄉統籌:2008年7月，原由衛生部門主管的新型農村合作醫療移交勞動保障部門管理和經辦，建立統一的醫保信息系統，避免重復投資建設。

籌資機制待遇調整機制監管機制創新機制

4大機制完善醫保管理體制

籌資機制:2011年，統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準，不斷提高財政補助標準，讓廣大百姓共享經濟發展成果。籌資標準從2011年的每人每年380元(其中個人繳費80元，財政補助300元)提高到2017年每人每年650元(其中個人繳費150元，財政補助500元)。

待遇調整機制:根據醫保基金運行情況和社會發展水平調整醫保待遇，降低并統一住院、門診起付標準，提高報銷比例，提高最高支付限額。目前，城鎮職工、城鄉居民門診起付標準統一為500元，首次住院起付標準在三級、二級、一級醫療機構分為:1000、600、200元。職工醫保總體報銷水平達到85%以上，城鄉居民醫保政策范圍內門診、住院醫療費報銷水平分別達到55%、75%以上，職工醫保總體保障水平50萬元，城鄉居民總體保障水平45萬元。

監管機制:實行行政監管、醫保服務協議管理、年度考核、基金第三方審計、實名申報信用管理、專項檢查、社會監督等多種監管措施，保障醫保基金安全。特別是2014年以來搭建“智慧醫保信息管理平臺”，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管觸角從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為，提升監管效率，通過智能監控嚴懲了一批“醫保耗子”。該做法得到劉延東副總理的批示和國務院醫改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復制使用。

創新機制:一是2002年創新醫保定點資格專家評審制。二是2010年出臺“基層醫療機構門診就醫統籌基金報銷500元政策”，參保人員在公立基層醫療衛生機構門診就醫，發生的基本藥物費、一般診療費、常規檢查項目費用，不超過500元部分，由統籌基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫購藥的醫療費負擔，積極引導“小病進社區，大病到醫院”，推動國家基本藥物制度的實施。三是2012年在全省率先建立醫療保險健康賬戶，將原來個人醫療賬戶只限于支付本人醫療費、體檢和購藥的功能，擴大到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障。參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫療共濟網，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟，從“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫療費負擔。目前，健康賬戶支出14.05億元，其中家庭共濟支出1.43億元，共有53.3萬人辦理家庭共濟網。四是2016年實行住院按病種分值結算，推動復合式醫保支付方式改革，逐步形成以總額控制、按服務項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫保支付模式。