醫保新政將保障守規矩、講誠信者的利益

廈門晚報訊（記者 吳笛）今后，廈門定點醫藥機構有超范圍診療，盜用冒用空刷社保卡，將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付等22種行為，需限期整改。另外，對醫保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度，參保人有12種違規行為，經辦機構將對其就醫購藥行為納入監控。

今年是廈門醫保政策實施20周年，近日出臺的醫保新政，涉及廈門基本醫療保險定點醫藥機構、醫保服務人員和參保人。新政出臺后，將充分保障合法合規、誠信經營者的利益，參保人的合法權益，打擊不法分子的違規行為，形成公平的定點醫藥經營市場及良好的購藥就醫環境。

今天上午，市醫保中心相關負責人就醫保新政進行了詳細解讀。

刷醫保卡有智能監控 醫保服務人員違規進“黑名單”

醫保新政明確提出，“定點醫藥機構需按醫保管理要求保管、提供各類相關材料，上傳相關信息，接入或安裝視頻監控系統”。智能審核系統配合視頻監控，提高現場取證能力。下一步，市醫保中心將結合智慧醫保信息平臺二期建設，搭建云監控平臺，將監管重點從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為全過程，強化事前提醒功能。

新政對醫保服務人員建立誠信檔案和“黑名單”制度。醫保服務人員包括衛生技術人員、醫保管理人員、收費人員等，醫保經辦機構對醫保服務人員考核、違規處理等情況進行誠信記錄和管理，累計兩次在記分周期內被計滿12分的或因違反醫療保險法律法規被追究刑事責任的，不得再成為本市醫保服務人員，并納入“黑名單”。

對誠信提出更高要求 明確嚴重違規行為的退出機制

針對定點醫藥機構、醫保服務人員、參保人存在不同違規行為，新政精確管理。對評估合格的定點醫藥機構依據其功能定位分別簽訂定點醫療機構、定點零售藥店、養老服務機構服務協議，實行分類管理，使雙方約定的權利和義務更公平。

建立動態調整及退出機制，加強服務協議的日常管理與考核。新政要求申報定點評估的醫藥機構須具有一定的執業年限，并明確存在嚴重違規行為的退出機制，確保基金安全。

強化公立定點醫療機構醫保服務人員管理機制。公立定點醫療機構應制定醫保服務人員違反醫保規定的內部績效管理辦法。對定點醫藥機構的誠信提出更高要求，定點醫藥機構必須符合醫保服務要求、經營場所及人員較為穩定，具有一定的執業年限，誠信經營。連續12個月內因違規被限期整改累計達3次的、連續12個月內違規金額達該機構刷卡額40%的將被解除服務協議。

【數據】

-廈門參加基本醫療保險的參保人:357萬人

-醫保服務人員:2.2萬人

-廈門定點零售藥店:1317家

-定點醫療機構:725家。

參保人應遵守哪些規定

-1.就醫、購藥、結算時，配合定點醫療機構和定點醫藥機構確認身份；

-2.社會保障卡丟失應及時掛失；

-3.定點醫藥機構提供的檢查、治療及購藥服務需要簽字確認的，參保人應予以配合；

-4.按規定辦理轉外就醫、異地居住、異地工作備案后，無法即時刷卡結算以現金墊付的醫療費用，應在規定期限內報銷；

-5.確因行動不便等原因，本人無法到定點醫藥機構就醫、購藥，需由他人代理的，應向定點醫藥機構提供本人和受委托代理人的身份證和委托書、病情及用藥證明。未辦理就醫、購藥委托代理登記手續發生的醫藥費用，基本醫療保險基金不予支付。

【鏈接】

定點醫藥機構

哪些行為將被限期整改

1.不配合經辦機構費用審核、結算、稽核、巡查、預警、考核、評估、信息化管理等工作；

2.信息系統未達到經辦機構要求，或者未按要求上傳醫療保險相關數據；

3.未有效核驗參保人社會保障卡、違規留存他人社會保障卡；

4.未按《病歷書寫基本規范》、《處方管理辦法》等行業規定書寫醫療文書，不履行知情同意手續；

5.提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合，或者與實際情況不一致；

6.不堅持因病施治，施行與疾病無關的檢查、治療和用藥，超量開藥、機械限制門診處方金額或違反病種收付費制度縮減參保人醫療服務；

7.拒絕為符合醫保規定的參保人刷卡就醫、結算，拒收、推諉病人，無正當理由拒絕為參保人提供醫保服務、故意不提供基本醫療保險藥品目錄內的藥品；

8.將不符合住院標準的參保人收住院治療、故意延長參保人住院時間或將未達到出院標準的參保人辦理出院；

9.參保人出院帶藥超量，帶檢查或者治療項目出院；

10.將定點醫療機構或者部分科室承包、出租給其他單位或個人經營；

11.將應當由基本醫療保險基金支付的醫藥費用轉嫁給參保人個人自費；

12.發生重復、分解、過度等違規診療行為導致基本醫療保險基金損失；

13.以欺詐、偽造證明材料、虛構醫療服務、虛記費用、套換藥品診療項目、掛名或冒名住院、造假醫療文書等手段騙取基本醫療保險基金支出；

14.將非基本醫療保險基金支付范圍內的醫藥費用、非參保人本人的醫藥費用列入基本醫療保險基金支付，違規將應由參保人或第三人負擔的醫藥費用納入基本醫療保險基金支付；

15.將其他機構發生的費用以本機構名義進行醫保結算或違規將本機構提供的醫保服務(藥品)轉由其他定點醫藥機構進行醫保結算；

16.存在盜用、冒用、空刷社會保障卡導致基本醫療保險基金損失；

17.違反價格管理有關法律、法規，違反藥品、耗材等采購、結算規定；

18.超執業范圍提供診療服務、無資質人員提供診療服務；

19.將美容、養生、保健等非醫保項目納入基本醫療保險基金支付，將非體檢定點醫療機構的體檢費用納入基本醫療保險基金支付，將超范圍體檢費用納入基本醫療保險基金支付；

20.故意干擾、破壞視頻監控系統；

21.對醫保政策規定進行誤導，欺騙性廣告宣傳，誘導過度醫藥消費；

22.其他違反法律法規情形的。