【亮點】

廈門醫(yī)療保險服務(wù)率先實現(xiàn)全國“漫游”，目前，省外開通一站式結(jié)算柜面受理網(wǎng)點6個，一站式即時結(jié)算醫(yī)院32家。

目前廈門醫(yī)保服務(wù)人員共約2.2萬人。信用記分系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生違規(guī)行為的嚴重程度，對醫(yī)生予以12分、6分、2分和1分的實名記分，暫停相應(yīng)時限的醫(yī)保服務(wù)資格，并拒付不合理費用。

率先在全省啟用12333咨詢熱線。12333實現(xiàn)信息整合發(fā)布、咨詢查詢辦事、投訴舉報維權(quán)、民情民意反饋、政策溝通協(xié)調(diào)，政策信息宣傳六大功能。

擴大社保卡使用范圍。目前社保卡的應(yīng)用領(lǐng)域還覆蓋到衛(wèi)生、公積金、圖書館等部門，并逐步擴大在金融領(lǐng)域的應(yīng)用。

廈門日報訊（記者 張彥宇）二十年前，廈門啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革之初，就建立了高起點的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費即時結(jié)算與管理信息平臺。多年來，市委市政府始終以健全醫(yī)保經(jīng)辦管理體制，建設(shè)更加便民快捷的醫(yī)保信息服務(wù)體系為主線，不斷加快醫(yī)保信息化建設(shè)步伐，逐步構(gòu)建起一個統(tǒng)一規(guī)劃、布局合理、城鄉(xiāng)兼顧、縱橫立體、方便快捷的醫(yī)保管理信息服務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)了與公安、衛(wèi)生、地稅、銀行等多部門的信息共享，落實了與部級、省級醫(yī)保信息平臺的實時聯(lián)網(wǎng)，為參保人提供信息數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)服務(wù)辦理、管理一體化的一站式公共服務(wù)，真正做到解民憂、惠民生、順民意。

醫(yī)保“漫游” 讓參保人放心“走出去”

建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)就醫(yī)購藥“一卡通”即時結(jié)算。1997年起，廈門就建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算制度，利用統(tǒng)一、高標準的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了本市參保人在全市范圍內(nèi)的任意定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥“一卡通”即時結(jié)算。2007年實現(xiàn)本市大病補充醫(yī)療保險費“零墊付”“零資料”“零現(xiàn)金”和“零等待”即時結(jié)算；2012年，廈漳泉醫(yī)保服務(wù)進入“同城時代”，通過建立參保信息共享機制和醫(yī)療費同城結(jié)算機制，實現(xiàn)廈漳泉三市全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)互認，就醫(yī)購藥即時結(jié)算；2013年，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，廈門參保人在省內(nèi)其他設(shè)區(qū)市全省聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥免報備，實時刷卡結(jié)算；2014年，實現(xiàn)廈門大病保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算；2015年，醫(yī)保部門創(chuàng)新經(jīng)辦機制，由政府主導(dǎo)與商業(yè)保險公司合作，開啟省外異地就醫(yī)即時結(jié)算新模式，醫(yī)療保險服務(wù)率先實現(xiàn)全國“漫游”，目前，省外開通一站式結(jié)算柜面受理網(wǎng)點6個，一站式即時結(jié)算醫(yī)院32家。異地就醫(yī)即時結(jié)算的實現(xiàn)，極大地降低了因報銷醫(yī)療費用往返兩地而產(chǎn)生的交通成本、時間成本和資金壓力，有效地解決了參保人異地工作、生活的后顧之憂，改善了人才流動環(huán)境。

開發(fā)醫(yī)保稽核系統(tǒng) 嚴把實名誠信關(guān)

2003年7月，“五險合一”信息系統(tǒng)正式上線使用，其中開發(fā)了醫(yī)保稽核系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)科室、服務(wù)人員實名制管理以及醫(yī)保服務(wù)人員誠信評分管理。醫(yī)保服務(wù)人員實行實名申報，醫(yī)生須提供職稱證書、資格證書、執(zhí)業(yè)證書等，與執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍匹配，對應(yīng)“一人一機構(gòu)一口令”，多點執(zhí)業(yè)需備案。目前廈門醫(yī)保服務(wù)人員共約2.2萬人。信用記分系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生違規(guī)行為的嚴重程度，對醫(yī)生予以12分、6分、2分和1分的實名記分，暫停相應(yīng)時限的醫(yī)保服務(wù)資格，并拒付不合理費用。該系統(tǒng)為稽核工作提供有力的數(shù)據(jù)支撐，相當于醫(yī)保監(jiān)管“智庫”。

醫(yī)保公共服務(wù)平臺 業(yè)務(wù)自助化辦理

通過醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺的有效運作和資源共享，參保人可自助實現(xiàn)看病結(jié)算、查詢費用、咨詢政策，既可節(jié)約資源，避免了在經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)間的來回奔波；又可減少不必要的中間環(huán)節(jié)，提升效率，極大地方便了群眾辦事。一是自助服務(wù)終端實現(xiàn)多功能服務(wù)辦理。醫(yī)(社)保經(jīng)辦大廳自助服務(wù)終端提供生育保險、醫(yī)療保險繳費憑證等醫(yī)保業(yè)務(wù)自助辦理，提供醫(yī)療保險和生育保險權(quán)益記錄查詢和打印服務(wù)，提供健康賬戶家庭共濟網(wǎng)、查詢密碼和交易密碼等個人信息錄入和修改服務(wù)。2010年以來，在基層勞動保障事務(wù)所站、各級醫(yī)(社)保經(jīng)辦大廳、醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)放置就醫(yī)服務(wù)一體機，實現(xiàn)參保人員醫(yī)保業(yè)務(wù)查詢、門診自助掛號、醫(yī)保自助結(jié)算、醫(yī)療費用金融支付等就診業(yè)務(wù)的自助受理功能。同時整合信息資源，建設(shè)社區(qū)醫(yī)(社)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦平臺，參保人員可在社區(qū)直接辦理城鄉(xiāng)居民參保繳費、醫(yī)保困難補助和生存認證等業(yè)務(wù)。二是率先在全省啟用12333咨詢熱線。12333實現(xiàn)信息整合發(fā)布、咨詢查詢辦事、投訴舉報維權(quán)、民情民意反饋、政策溝通協(xié)調(diào)，政策信息宣傳六大功能，使百姓咨詢有路、投訴有門，已成為一張響亮的名片。12333對外服務(wù)公眾，對內(nèi)支持業(yè)務(wù)經(jīng)辦和政策制定。2013年11月12日，12333咨詢熱線被零點研究咨詢集團評為2013年傾聽民聲金鈴獎之“年度五大優(yōu)秀公共服務(wù)熱線獎——民意暢達獎”。

擴大社保卡使用范圍

大大方便參保人

社保卡具有個人“電子檔案”信息功能，可記錄、查詢持卡人社會保障、就業(yè)培訓(xùn)等信息，還可作為廈門居民健康檔案信息系統(tǒng)的索引。參保人持卡就可以辦理就醫(yī)、購藥、結(jié)算以及就業(yè)(失業(yè))登記、就業(yè)培訓(xùn)、參加醫(yī)療保險等業(yè)務(wù)，目前社保卡的應(yīng)用領(lǐng)域還覆蓋到衛(wèi)生、公積金、圖書館等部門，并逐步擴大在金融領(lǐng)域的應(yīng)用，實現(xiàn)醫(yī)療費用金融支付應(yīng)用功能，參保人可以直接從其委托綁定的金融賬戶扣款支付醫(yī)療費用中的現(xiàn)金部分。

2017年3月，市醫(yī)療保障管理局正式運行以來，不斷加快信息化工作進程，多措并舉為參保人構(gòu)建一個便捷、高效的自助式服務(wù)平臺，真正將醫(yī)保公共信息化服務(wù)送到參保人的身邊。一是開通醫(yī)保微信公眾號(微信號xmylbz)。實現(xiàn)共享最新醫(yī)保資訊、查詢醫(yī)保政策、定點醫(yī)藥機構(gòu)信息、查詢藥品信息、醫(yī)保賬戶消費、體檢機構(gòu)及工作動態(tài)等信息，還能為辦理了健康賬戶共濟網(wǎng)的家人繳交城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費。每周推送健保文章，從養(yǎng)生保健、疾病預(yù)防與生活百科三方面普及各種健康保健知識。二是積極推動醫(yī)保移動支付。醫(yī)保部門與騰訊公司簽訂了戰(zhàn)略合作框架協(xié)議，雙方將在醫(yī)保領(lǐng)域展開醫(yī)保移動支付、移動辦公、大數(shù)據(jù)等業(yè)務(wù)的深度合作，積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”戰(zhàn)略，助力廈門市智慧城市建設(shè)。未來，廈門醫(yī)保用戶通過微信綁定社保卡，在定點醫(yī)藥機構(gòu)可以一鍵完成自付金額的在線支付，解決了現(xiàn)金支付痛點，緩解了醫(yī)院“三長一短”的老難題，真正提升了線下就醫(yī)排隊、支付的效率。三是建設(shè)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺。近期，醫(yī)保部門正啟動智慧醫(yī)保信息平臺二期建設(shè)，搭建視頻云監(jiān)控平臺，將監(jiān)管重點延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為全過程，強化事前提醒功能，不斷提升醫(yī)保監(jiān)管能力。

【相關(guān)】

延伸監(jiān)管觸角

提升監(jiān)管效率

打造智慧醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，優(yōu)化信息監(jiān)控手段。2014年，“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”模式邁出新步伐，在原來預(yù)警稽核平臺的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門建設(shè)了智慧醫(yī)保信息管理平臺，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率。將醫(yī)保信息管理平臺在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)全面鋪開，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。通過網(wǎng)上預(yù)警系統(tǒng)監(jiān)控，查處了一批“醫(yī)保耗子”，切實維護了醫(yī)保基金的安全。該平臺的應(yīng)用得到劉延?xùn)|副總理的批示和國務(wù)院醫(yī)改辦、人社部的高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復(fù)制使用。