新《辦法》保障對象覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人。

廈門晚報訊（記者 吳笛陳立新）《廈門市大病醫(yī)療保險辦法》近日修訂出臺，7月1日起實施。新《辦法》整合了職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，建立了統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度，進一步降低了起付標準，增加了受益人群，提高了最高賠付限額。今天上午，針對該《辦法》中新修訂的內容，市醫(yī)保局進行了詳細解讀。據悉，新《辦法》是自1997年以來，廈門市大病醫(yī)保政策最大的一次調整。

變化1擴大保障對象：取消戶籍遷入滿5年門檻參保人員預計增加3.1萬

根據國家“大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人群”的要求，新《辦法》保障對象將覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人。

取消了舊《辦法》的參保準入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人均可參加大病醫(yī)療保險。進一步擴大了大病醫(yī)療保險覆蓋面，預計將增加大病醫(yī)療保險參保人3.1萬人。

變化2降低起付標準：起付標準健康賬戶可抵付 納入保險賠付的人數增加

新《辦法》改變了醫(yī)保費用進入大病醫(yī)療保險的起付標準規(guī)定，由原來的“基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬元以上”改為“職工、城鄉(xiāng)居民個人自付醫(yī)療費用超過1萬元、3萬元”，并明確起付標準可由個人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟抵付。

改變和降低起付標準后，更多患大病的參保人可更早享受大病醫(yī)療保險賠付。按照新《辦法》測算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險賠付的人數約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人。

變化3分段梯度賠付：分段分比例賠付、保障高額費用

根據國家“按照醫(yī)療費用高低分段制定大病醫(yī)療保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高”的精神，納入大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)保自付費用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個賠付比例的簡單算法，更能體現大病醫(yī)療保險基金用于“大額醫(yī)療費用”的賠付。

新《辦法》醫(yī)保自付費用分三段按不同比例賠付，梯度累進遞增，逐步提高報銷比例。病越重，醫(yī)療費越高，獲得大病醫(yī)療保險的賠付也就越多。這一賠付待遇高于全國平均水平。

　　變化4賠付限額提高：最高賠付限額分別提高10萬元和5萬元

新《辦法》職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元。加上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬元，每醫(yī)保年度職工、城鄉(xiāng)居民綜合最高保障水平分別達60萬元、50萬元。

這樣，職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額分別達到本市職工年社會平均工資的8.7倍，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍(農村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國家要求的“6倍”。

【溫馨提醒】連續(xù)參保時間不滿12個月 只能享受正常待遇的一半

根據福建省“參保繳費時間應保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時間越長，醫(yī)保繳費越多，大病醫(yī)療保險賠付待遇也越高。連續(xù)參保時間不滿12個月的，待遇為正常待遇的50%。

舉例說明，張某按照大病醫(yī)療保險待遇規(guī)定本應賠付10萬元，但由于張某連續(xù)參保時間只有8個月，因此最終只能賠付5萬元。鼓勵連續(xù)參保，完善了連續(xù)參保激勵機制，體現權利與義務對等原則。

在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構、我省全省聯網定點醫(yī)療機構以及省外開通跨省異地就醫(yī)即時結算的定點醫(yī)療機構，參保人憑社會保障卡就醫(yī)，即時刷卡結算醫(yī)療費用，應由大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，將由承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司與定點服務機構根據保險合同約定結算，參保人只需支付個人負擔部分。

若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無法即時刷卡結算的情況，參保人先以現金墊付屬于大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，再向商業(yè)保險公司申請理賠。