廈門市DIP醫(yī)保改革獲全國試點(diǎn)城市評估第一

醫(yī)院“掙分值”醫(yī)保患者看病更省錢

編者按：

醫(yī)保基金是老百姓的救命錢，為用好、管好醫(yī)保基金，解決老百姓看病難、看病貴等問題，廈門市醫(yī)保局自組建以來，在省醫(yī)保局的指導(dǎo)下，大膽創(chuàng)新，綜合施策，分別從基金支付、藥械集采、基金監(jiān)管等領(lǐng)域全面開展系統(tǒng)集成改革，逐步探索建立保基本民生、保企業(yè)發(fā)展和保基金安全的“三位一體”醫(yī)保現(xiàn)代化治理模式。

東南網(wǎng)7月13日訊（福建日報記者 林澤貴）

近日，省委改革辦微信公眾號開設(shè)的“改革典型·示范引領(lǐng)”專欄，對“廈門‘三位一體’醫(yī)保現(xiàn)代化治理模式”進(jìn)行推介。

此前，省委改革辦在全省范圍組織評選出2022年福建省改革典型案例25個。結(jié)合實(shí)施“深學(xué)爭優(yōu)、敢為爭先、實(shí)干爭效”行動，省委改革辦微信公眾號開設(shè)“改革典型·示范引領(lǐng)”專欄，分批刊發(fā)推介相關(guān)案例。

管用高效的醫(yī)保支付，是醫(yī)保改革最核心的領(lǐng)域，是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置、提高醫(yī)保基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。

作為醫(yī)保支付改革探索，廈門創(chuàng)新支付經(jīng)驗(yàn)，在住院及門診全領(lǐng)域率先建立“總額預(yù)算下點(diǎn)數(shù)法”支付機(jī)制，確保基金分配的科學(xué)合理。

具體來說，廈門通過在全國首創(chuàng)一個病種目錄庫、一套分值付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、一套支付考核評價體系、一支專家?guī)斓摹八膫€一”路徑，做到醫(yī)保支付額度預(yù)算量入為出，讓醫(yī)院、醫(yī)生憑業(yè)務(wù)能力“掙分值”，并配套相應(yīng)的激勵約束評價機(jī)制，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方共贏。其中，醫(yī)保部門自我革命，去除自由裁量權(quán)，只制定評價規(guī)則，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

近期，國家醫(yī)保局通報全國101個醫(yī)保支付改革試點(diǎn)城市第一輪交叉評估情況，廈門市DIP（按病種分值付費(fèi)）改革綜合評估成績，在全國71個DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市中位列第一，為國家DIP付費(fèi)改革貢獻(xiàn)了“廈門經(jīng)驗(yàn)”。

量入為出，避免基金穿底

前不久，市民林碧珍到廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化中心，想讓醫(yī)生做一下腸胃鏡檢查。主任醫(yī)生詳細(xì)診察后，認(rèn)為她的情況并不需要做這項(xiàng)檢查，建議她先服些藥看看，別花冤枉錢。

近兩年，和林女士有著相似看病經(jīng)歷的患者越來越多。但鮮有人知道，悄悄瘦身的醫(yī)院檢查，得益于廈門市探索的醫(yī)保支付DIP改革。

“DIP改革并不直接面向患者，因此患者在就醫(yī)診療過程中可能沒有那么直觀的感受。”廈門市醫(yī)保中心副主任王菁菁說，DIP醫(yī)保支付改革，全稱是區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，改變的是醫(yī)保部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付規(guī)則，“對參保患者來說，支付方式、報銷比例都沒有變化，卻可以間接地影響患者的看病錢”。

DIP改革之前，醫(yī)保付費(fèi)是按項(xiàng)目付費(fèi)，不管患者得了什么病，做一項(xiàng)檢查、開一個藥方、用一盒藥品，一項(xiàng)一個費(fèi)用，累加付費(fèi)。換言之，病人治療項(xiàng)目越多，醫(yī)院收入越多，這就容易造成醫(yī)院輕癥住院、小病大治、分解住院、基金濫用等問題。

廈門市醫(yī)保局局長花育明說，此前，廈門醫(yī)保基金將預(yù)算額度直接分配到各家醫(yī)院，對各家醫(yī)院進(jìn)行總額控制，“醫(yī)院一旦醫(yī)保額度接近用完，重病患者可能會被拒收，從而引發(fā)社會矛盾”。

2017年，廈門市醫(yī)保局成立后，創(chuàng)新性引入“零基預(yù)算”理念，建立起以“區(qū)域總額預(yù)算”為核心的醫(yī)保支付體系，全市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)共計600余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算。換句話說，整個廈門設(shè)定為一個醫(yī)保支付預(yù)算總額，不再對單個醫(yī)院的醫(yī)保額度設(shè)限，年初就根據(jù)基金收入情況以收定支、量入為出，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金收支年度平衡、略有結(jié)余。

在73集團(tuán)軍醫(yī)院衛(wèi)勤處醫(yī)保辦主任李愉看來，通過區(qū)域總額預(yù)算，既從宏觀上控制了統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的增長邊界，避免醫(yī)保基金穿底，又對單家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用不限額，尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理自主權(quán)。