公平競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院憑業(yè)務(wù)能力“掙分值”

DIP改革涉及的是醫(yī)保基金支付規(guī)則的改變。廈門弘愛醫(yī)院副院長(zhǎng)許樹根說，改革后，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至每個(gè)醫(yī)生能夠得到多少醫(yī)保額度，變得更加公平，全憑本事了。

據(jù)介紹，廈門把醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的住院病種、醫(yī)師工作量、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量都轉(zhuǎn)化為分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別不同，對(duì)應(yīng)的分值也不同。然后，就跟掙工分一樣，醫(yī)院、醫(yī)生平時(shí)就“掙分值”，到了年終，醫(yī)保部門再根據(jù)全市預(yù)算總額、分值總量計(jì)算分值單價(jià)，再由此計(jì)算出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度可分配的基金總額。

綜合考慮全市參保人住院、門診就醫(yī)需求及歷史構(gòu)成，廈門按門診和住院兩大類別，分別計(jì)算分值。

在住院方面，全面推行病種分值付費(fèi)。廈門對(duì)此前近三年全市120余萬份出院病例進(jìn)行整合清理，按照“疾病診斷+治療方式”共性特征進(jìn)行客觀分類和聚類組合，并根據(jù)疾病治療難度與歷史費(fèi)用情況，設(shè)定全市6458個(gè)住院病種相應(yīng)支付分值，大病分值高、小病分值低。

同一病種，由于治療方式不同，所對(duì)應(yīng)的分值也不同。例如，同樣診斷為肺部繼發(fā)性惡性腫瘤，有不用手術(shù)的，有需要肺穿刺活檢的，也有進(jìn)行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，還有行經(jīng)皮肺病損射頻消融術(shù)的。因此，所對(duì)應(yīng)的分值差別也很大，最低的才273.75，最高的則為681.90。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診，全國(guó)首創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)能力分值付費(fèi)。全市醫(yī)師門診日均工作量設(shè)為基準(zhǔn)支付點(diǎn)數(shù)，通過醫(yī)師“刷臉”核定實(shí)際服務(wù)時(shí)長(zhǎng)。醫(yī)師實(shí)際工作量越多，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力越強(qiáng)，獲得的相應(yīng)分值也越多，年底分配額度就越高。對(duì)于醫(yī)師職稱、執(zhí)業(yè)類別及機(jī)構(gòu)區(qū)域、類別等影響因素，還會(huì)通過系數(shù)進(jìn)行差異化調(diào)節(jié)。

“分值一分多少錢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈虧情況如何，不到年底清算誰都無法知道。”許樹根說，這樣治療項(xiàng)目增多就不意味著醫(yī)院收入會(huì)提高，甚至有可能虧損。唯一可以肯定的是，分值越多，相應(yīng)可分配到的醫(yī)保額度就越大，而且，哪家醫(yī)院水平越高，手術(shù)時(shí)間短、耗材更少、成本管控越好，就越能盈利。

仍以肺部繼發(fā)性惡性腫瘤患者為例。A、B兩家醫(yī)院都采用經(jīng)皮肺病損射頻消融術(shù)治療，分值都為681.9，年終分配到的醫(yī)保基金就是一樣的。假設(shè)分配到的醫(yī)保基金都是5萬元，A醫(yī)院由于技術(shù)水平更高，耗材更少，實(shí)際成本控制在4萬元，就有1萬元盈利；而B醫(yī)院因?yàn)樗捷^差，手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，耗材又更貴，實(shí)際成本超過5萬元，超出部分就是醫(yī)院虧損，醫(yī)保基金是不支付的。

“從這個(gè)意義上看，廈門的DIP有點(diǎn)類似打包付費(fèi)，一個(gè)病種相同治療方式下就一個(gè)統(tǒng)一的分值，不管過程中做了多少次檢查，用了多少藥，分值不變。”許樹根說，這意味著改革后，醫(yī)院的收入只和疾病診斷和治療方式有關(guān)，與診療收費(fèi)項(xiàng)目無關(guān)，醫(yī)院的利潤(rùn)則與診療實(shí)際成本負(fù)相關(guān)。因此，醫(yī)院要從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，采取辦法規(guī)范診療行為、控制成本、避免過度醫(yī)療、縮短住院時(shí)間，并調(diào)動(dòng)科室和醫(yī)生合理診療的積極性。

“DIP后，大處方、大檢查、濫用耗材都成了醫(yī)院的成本，而不是醫(yī)院的利潤(rùn)。”許樹根說，DIP就是一個(gè)指揮棒，讓醫(yī)院主動(dòng)控制成本，讓醫(yī)生多考慮如何少檢查、少開藥、早治愈，讓醫(yī)療行為回歸治療的初心和本質(zhì)。在他看來，DIP醫(yī)保支付改革后，從機(jī)制上保證了公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)區(qū)域內(nèi)同等級(jí)醫(yī)院精細(xì)化管理水平和病種運(yùn)營(yíng)能力的良性競(jìng)爭(zhēng)，讓醫(yī)保患者以更適宜的價(jià)格享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

提升效率，建立獎(jiǎng)勵(lì)約束機(jī)制

不過，按病種分值付費(fèi)，明顯不利于長(zhǎng)期住院病人。

為破解長(zhǎng)期住院病人被推諉的難題，廈門市對(duì)精神病、癌癥晚期治療等日均費(fèi)用穩(wěn)定且需長(zhǎng)期住院的8個(gè)病種，單獨(dú)采用床日付費(fèi)方式，分解住院投訴大幅減少。

廈門還建立專家評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)諸如單次住院超20萬元等費(fèi)用較高的特殊病例，交由專家進(jìn)行特例評(píng)價(jià)予以優(yōu)先保障，有效解決大病分解或大病不治問題。同時(shí)，建立涵蓋醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療質(zhì)量管理、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、檢查化驗(yàn)增長(zhǎng)、高難度手術(shù)占比、參保人服務(wù)等在內(nèi)的10余個(gè)綜合性績(jī)效評(píng)估指標(biāo)，利用大數(shù)據(jù)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行橫、縱向?qū)Ρ龋⒔Y(jié)果應(yīng)用于醫(yī)保基金總額預(yù)算分配及調(diào)節(jié)，若機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不佳，則其醫(yī)保基金總額預(yù)算分配權(quán)重相應(yīng)下調(diào)。

不僅如此，廈門還建立以綜合反映機(jī)構(gòu)收治患者疾病復(fù)雜程度及治療難度（“CMI指數(shù)”）為基礎(chǔ)的系數(shù)調(diào)整機(jī)制，引導(dǎo)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加關(guān)注急危新重疾病的治療及水平提升，形成錯(cuò)位發(fā)展。同時(shí)，探索門診超支動(dòng)態(tài)補(bǔ)償機(jī)制，改變超支“一刀切”的傳統(tǒng)補(bǔ)償模式，在超支補(bǔ)償調(diào)節(jié)金內(nèi)重點(diǎn)保障集采、國(guó)談藥品及治療費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)類項(xiàng)目，對(duì)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)的超支補(bǔ)償予以調(diào)減，實(shí)現(xiàn)“重技術(shù)、重勞務(wù)、輕設(shè)備”的管理導(dǎo)向。

改革扭轉(zhuǎn)了按服務(wù)項(xiàng)目支付帶來的供方成本價(jià)格膨脹傾向，行業(yè)內(nèi)逐步形成“重勞務(wù)、重技術(shù)、重成本”的發(fā)展共識(shí)；同時(shí)，以基層病種建設(shè)和基于病種權(quán)重的CMI指數(shù)為抓手，遏制大小通吃現(xiàn)象，全市CMI指數(shù)較實(shí)際付費(fèi)前提升0.02，推動(dòng)建立健全分級(jí)分層分流的疾病救治體系，提升醫(yī)療救治效率。

改革后，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金配置更加公平、精細(xì)、精準(zhǔn)，在保證基金安全可控的同時(shí)，全面消除醫(yī)保基金劃撥過程中可能存在的尋租風(fēng)險(xiǎn)。全市醫(yī)療費(fèi)支出持續(xù)快速增長(zhǎng)的趨勢(shì)得到扭轉(zhuǎn)，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用增幅由改革前的19.29%降至年平均9.19%。全市醫(yī)療服務(wù)能力顯著提升，本地參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)下降27%。患者被出院、分解住院等問題得到明顯改善，投訴量減少90%。群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)下降，全市職工、居民就醫(yī)現(xiàn)金自費(fèi)的比例分別下降3.12%、4.02%。

值得一提的是，在面對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅增加、醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、人口老齡化加劇、減稅降費(fèi)等多重因素疊加影響，醫(yī)保基金收少支多的形勢(shì)下，近6年來，廈門市醫(yī)保基金扭轉(zhuǎn)了此前連續(xù)多年出現(xiàn)當(dāng)期虧損的局面，實(shí)現(xiàn)了年度收支平衡、略有結(jié)余；在確保參保人享受醫(yī)療保障服務(wù)不變的前提下，每年節(jié)約醫(yī)保基金支出超5億元。

2020年，廈門被評(píng)為國(guó)家DIP付費(fèi)試點(diǎn)城市。2021年，被評(píng)為國(guó)家DIP付費(fèi)示范點(diǎn)城市。