2建立醫保醫師庫、科室庫

將醫保服務人員納入信息管理范疇，是我市醫保管理模式的創新和突破。從2010年起，市人社局結合定點服務協議管理，在全市各定點機構開展實名信用記分制管理，將管理的著眼點由定點機構延伸到定點機構的醫保服務人員，推行科室、人員實名申報及醫保服務人員，尤其是醫生、收費人員的實名信用記分制管理。

我市建立了醫保醫師庫、科室庫，對定點醫療機構和定點零售藥店的醫保醫藥診療科室、可開展的醫保服務項目及相關醫保服務人員實行實名申報管理。一旦醫保服務人員的身份、科室信息與任何一方的數據系統出現不匹配，產生的醫保費用將不被收費系統認可，拒絕生成費用數據，從源頭上遏制違規行為的發生。

此外，在實行醫師庫管理的基礎上，市人社局在日常管理或稽核中一旦發現醫生出現違規情形，將根據違規行為的嚴重程度，按照12分、6分、3分和2分四個等級，對醫生予以實名信用扣分，醫保年度內扣分累計。例如，醫生存在把非定點醫療機構的醫藥費用，或者非醫保基金支付范圍的醫藥費用，或者非參保人員本人的醫藥費用列入醫保基金支付等行為，將一次扣12分。上述計分不因醫生變更服務單位而改變，對于發生違規行為的醫生，市人社局將剔除相關違規造成的醫療費用，并將暫停相關違規醫保服務資格。

通過推行實名信用制，首次剔除對醫生醫保服務資格的管理及退出辦法，對醫生違規行為產生了震懾作用，提高了醫生規范醫保服務行為的自覺性，推動了醫保定點機構主動加強醫保服務人員的管理，進一步提升了醫保管理水平。

目前，醫保服務人員實名信用制管理已經覆蓋全市所有定點零售藥店及二級及以下定點醫療機構，涉及人員8487人次，已有9名醫生因其醫保服務的違規行為被實行信用扣分，并相應暫停醫保服務資格。通過實名信用制管理，市人社局查處了3家定點醫療機構存在執業醫師長期脫崗，實際業務開展情況與醫保收費記錄嚴重不符的違規行為。根據相關規定，這些機構受到不予結算不合理醫療費用、取消定點資格的處理。