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違規(guī)處理示意圖 黃勁超 圖

海西晨報(bào)訊（記者 吳斯婷 通訊員 胡曉牧）明明是男性參保人，就醫(yī)記錄卻顯示他竟做了婦科檢查。這里面有什么蹊蹺？原來，這個(gè)參保人違規(guī)使用社保卡就醫(yī)。記者昨日從廈門市人社局獲悉，近200名就醫(yī)行為特別異常的參保人已被凍結(jié)社保卡，正接受進(jìn)一步稽核調(diào)查和處理。少數(shù)涉嫌倒賣藥品、欺詐騙保等嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的違法人員將移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

昨日，廈門市人力資源和社會(huì)保障局向媒體通報(bào)了此前醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)的有關(guān)情況。

從今年3月27日開始，針對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為，廈門市人社局等連續(xù)開展了為期2個(gè)月的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)整治行動(dòng)。

專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)，“冒卡”、“點(diǎn)藥”等違規(guī)行為在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)有發(fā)生，最典型的就是不核驗(yàn)社保卡，檢查中共發(fā)現(xiàn)6例。當(dāng)值醫(yī)生任由“患者”隨意點(diǎn)藥的情況，檢查中發(fā)現(xiàn)5例。醫(yī)生未診斷就隨意開藥，沒有按規(guī)定書寫門診病歷的，檢查中發(fā)現(xiàn)13例。

木耳、香菇等食品竟然出現(xiàn)在藥店里，甚至可以用社保卡刷。專項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)查獲定點(diǎn)零售藥店套用醫(yī)保編碼刷卡套換保健品、滋補(bǔ)品等違規(guī)案件3起、套換非醫(yī)保藥品1起、超范圍經(jīng)營食品1起，糾正違規(guī)促銷活動(dòng)數(shù)起。

據(jù)介紹，各種違規(guī)行為五花八門，有男性參保人做婦科檢查的；有一個(gè)人得了精神疾病，全家人都在開精神疾病藥物的；有一邊吃降糖藥、打胰島素，一邊還在點(diǎn)滴葡萄糖的；有明明是老人，卻開兒童用藥的；還有人一個(gè)月開兩三千元的藥，一天跑四五家醫(yī)院看病，甚至有人開藥去倒賣。

有何發(fā)現(xiàn)？

各種違規(guī)簡直匪夷所思

廈門市人社局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及違規(guī)的33位醫(yī)保服務(wù)人員分別予個(gè)人信用扣2分—12分，并暫停相應(yīng)期限的醫(yī)保服務(wù)資格，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)算。

對(duì)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)事醫(yī)生和主管人員進(jìn)行行政處罰，共處罰金1.75萬元。

對(duì)53家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理費(fèi)用按服務(wù)協(xié)議不予結(jié)算，挽回醫(yī)保基金損失418萬元。

對(duì)部分就醫(yī)行為特別異常的違規(guī)參保人員，分4批次共近200人給予凍結(jié)社會(huì)保障卡，并展開進(jìn)一步稽核調(diào)查和處理。對(duì)少數(shù)存在涉嫌倒賣藥品、欺詐騙保的嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定的違法人員將移交公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/p>

對(duì)現(xiàn)場(chǎng)查實(shí)存在套刷社保卡的4家定點(diǎn)零售藥店，人社部門已按照定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行稽核查處，挽回醫(yī)保基金損失21萬余元。對(duì)違規(guī)的4名醫(yī)保服務(wù)人員予以信用記分，并暫停其醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。

同時(shí)人社部門還根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)，對(duì)違規(guī)定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行罰款處理，共處罰金2.86萬元，對(duì)法人及相關(guān)責(zé)任人各處以600至800元的罰款，其中一家藥店被暫停定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)資格2個(gè)月。

怎樣處置？

嚴(yán)重違規(guī)者將移送法辦

醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得了初步成效。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為明顯減少，違規(guī)刷卡行為得到有效遏制，醫(yī)保服務(wù)人員安全意識(shí)顯著提高，參保人就醫(yī)購藥行為更加理性，一些有明顯異常就醫(yī)行為的人收手了，不合理醫(yī)保基金支出得到有效控制。

全市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店2個(gè)月來購藥費(fèi)用環(huán)比下降16.13％，購藥人次下降11.56％；全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診總體人均藥品費(fèi)用同比、環(huán)比均下降；兩個(gè)月內(nèi)藥品費(fèi)大于5000元人群的人數(shù)、基金支付費(fèi)用、門診藥品費(fèi)、門診總費(fèi)用環(huán)比均減少，其中人數(shù)減少7.78%、統(tǒng)籌基金支出減少10.02%、藥品費(fèi)用下降8.53%、門診費(fèi)用支出下降3.81％。

效果如何？

有異常就醫(yī)行為者收手

醫(yī)保專項(xiàng)整治行動(dòng)取得了初步成效。醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)行為明顯減少，違規(guī)刷卡行為得到有效遏制，醫(yī)保服務(wù)人員安全意識(shí)顯著提高，參保人就醫(yī)購藥行為更加理性，一些有明顯異常就醫(yī)行為的人收手了，不合理醫(yī)保基金支出得到有效控制。全市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店2個(gè)月來購藥費(fèi)用環(huán)比下降16.13％，購藥人次下降11.56％；全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診總體人均藥品費(fèi)用同比、環(huán)比均下降；兩個(gè)月內(nèi)藥品費(fèi)大于5000元人群的人數(shù)、基金支付費(fèi)用、門診藥品費(fèi)、門診總費(fèi)用環(huán)比均減少，其中人數(shù)減少7.78%、統(tǒng)籌基金支出減少10.02%、藥品費(fèi)用下降8.53%、門診費(fèi)用支出下降3.81％。（晨報(bào)記者吳斯婷 通訊員 胡曉牧）

今后亂刷社保卡可能被凍結(jié)

今后，參保人如果有違規(guī)行為，可能要接受調(diào)查，如果拒不改正，社保卡可能被凍結(jié)，看病要自己先掏現(xiàn)金，過后再去報(bào)銷。

將出臺(tái)政策約束參保人

針對(duì)專項(xiàng)整治中所發(fā)現(xiàn)的部分參保人員信用缺失等行為，廈門市人社局今后將有針對(duì)性地制定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)行為管理和參保人員信用管理辦法，重點(diǎn)限制和約束少數(shù)誠信缺失、違規(guī)使用醫(yī)保基金，特別是一些以社會(huì)保障卡作為牟利手段的違規(guī)參保人員。

比如，今后再發(fā)現(xiàn)諸如“男參保人做婦科檢查”這種明顯不合理的違規(guī)行為，可能會(huì)通知參保人配合進(jìn)行詢問調(diào)查，參保人需提供病歷和檢查報(bào)告等證明材料，如果調(diào)查中仍有異常，將進(jìn)一步調(diào)查。確實(shí)存在違規(guī)的，將對(duì)其警告糾正，拒不改正的，可能就將凍結(jié)其社保卡，根據(jù)其造成的危害、產(chǎn)生的影響、配合程度等不同，凍結(jié)時(shí)間也不同。被凍結(jié)后，雖然醫(yī)保待遇不受影響，但看病不能刷社保卡，需要現(xiàn)金付款，過后再帶著材料報(bào)銷，麻煩多了。參保人的違規(guī)行為也將被記入信用系統(tǒng)，以后將被重點(diǎn)監(jiān)控。

刷卡信息將被逐條審核

廈門人社部門已開發(fā)一套醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員刷卡信息將被逐條審核，違規(guī)行為今后都逃不過“火眼金睛”。

據(jù)悉，廈門全市一年門診量達(dá)一兩千萬人次，住院的有20多萬人次，如果用傳統(tǒng)手段很難監(jiān)管。

醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)一期已經(jīng)建成，已開始初步運(yùn)行，效果非常好。二期建設(shè)正在進(jìn)行，未來將連接到醫(yī)生的電腦上，如發(fā)現(xiàn)異常，馬上會(huì)對(duì)醫(yī)生發(fā)出提示。