大病醫(yī)保“廈門模式”大大減輕了參保患者的大額醫(yī)療負擔，在全國推廣。

廈門大病保險率先實現(xiàn)全國“漫游”。

基礎醫(yī)保和大病醫(yī)保，為參保人提供了“雙保險”。

廈門晚報訊（文/記者 吳笛 通訊員 胡曉牧 圖/陳立新）今天上午，“國務院《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》在廈門實踐”新聞通氣會召開。記者從會上獲悉，早在1997年，廈門就建立職工補充醫(yī)療保險制度，開創(chuàng)了全國大病保險的先河。2010年，廈門又建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，率先在全國實現(xiàn)了大病保險的全覆蓋。經(jīng)過18年的實踐探索，“覆蓋全、保障好、服務快、模式新、可持續(xù)”已成為現(xiàn)行廈門大病保險的標簽，被人社部稱為“廈門模式”，并在全國推廣。

以人為本

在全國率先實現(xiàn)全覆蓋 擴大外來員工受益范圍

《意見》提出建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

廈門在1997年建立職工大病保險制度的同時，就將企事業(yè)單位參保職工和連續(xù)參保五年以上的外來員工納入大病保險參保范圍。2010年，將城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和在廈就讀大學生納入城鄉(xiāng)居民大病保險參保范圍，面向全體廈門參保市民。同時，將外來人員參加大病保險需連續(xù)參保“五年以上”的條件改為“兩年以上”，擴大外來員工享受大病保險的受益范圍。

政策聯(lián)動

14萬人次獲賠付5.7億 極大減輕大額醫(yī)療費負擔

《意見》提出加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)保險和慈善救助等制度的銜接。

廈門大病保險開展以來，2007年至今，共有1.74萬人、14萬人次享受了大病保險待遇，獲得賠付5.7億元，極大地減輕參保患者的大額醫(yī)療費負擔。特別是對于低保戶、殘疾人、“三無”人員等困難參保人，個人無需繳費，費用由政府或殘疾人再就業(yè)保障基金承擔，參加基本醫(yī)保的同時全部納入大病保險保障范圍，有效化解“災難性醫(yī)療支出”的經(jīng)濟風險，提升了重特大疾病醫(yī)療保障水平。

專業(yè)承辦

發(fā)揮保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢 有益補充醫(yī)療保障體系

《意見》提出強化政府職責的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢。

廈門大病保險采用“政府主導、集體投保、市場化運行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保大病保險，參保人員發(fā)生的超過基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司賠付。

此舉創(chuàng)新之處在于將公共部門與私營部門合作模式引入重特大疾病保障領域，在這一模式下, 政府作為制度安排者和服務的最終提供者，掌握政策制定、服務監(jiān)督和費用支付的主動，而商業(yè)保險公司作為服務生產(chǎn)者，在合同的約定下發(fā)揮商業(yè)保險對醫(yī)療保障體系的有益補充作用。

完善籌資

保費由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出 參保人無需額外繳納費用

《意見》提出從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。

廈門職工大病保險全年保費每人84元，由職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付48元，個人賬戶支付36元。城鄉(xiāng)居民大病保險全年保費每人10.3元，全部從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出，不增加個人負擔。同時協(xié)議約定，保費不得因政策性調(diào)整或醫(yī)療費變化等因素而調(diào)整。

提高保障

大額醫(yī)療費最高賠付40萬元

賠付比例遠高出國家規(guī)定

《意見》提出保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。2015年大病保險支付比例應達到50%以上。

廈門市大病保險定位在“保大病”上:即在一個社保年度內(nèi)，參保人員累計發(fā)生在封頂線10萬元以內(nèi)的醫(yī)療費，由基本醫(yī)療保險解決，超過封頂線的大額醫(yī)療費用，由大病保險理賠，通過“雙保險”把基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有機結(jié)合起來，提升大病醫(yī)療保障水平。

目前超過基本醫(yī)保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規(guī)定比例。

增加服務

省內(nèi)異地就醫(yī)可即時結(jié)算

大病保險實現(xiàn)全國“漫游”

《意見》提出不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。

承辦的商業(yè)保險公司為廈門大病參保人員提供“一站式”結(jié)算服務，本市就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)實現(xiàn)即時結(jié)算，即通過商保公司信息系統(tǒng)同基本醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的完整對接，參保人員直接在本市和福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)刷社保卡，個人只需支付大病保險賠付之外應由個人自付部分的醫(yī)療費用，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，保險公司經(jīng)審核后定期與市社保中心進行結(jié)算。

對于省外就醫(yī)參保人群，2012年實現(xiàn)大病保險省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算，今年跟商業(yè)保險公司合作在北上廣24家醫(yī)院試點醫(yī)保就地一站式結(jié)算，整個理賠過程實現(xiàn)“零墊付”、“零資料”和“零等待”，大病保險“漫游”在全國率先成為現(xiàn)實。

嚴格監(jiān)管

開發(fā)智慧醫(yī)保信息管理平臺

遏制欺詐騙保等違規(guī)行為

《意見》提出相關部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療服務行為，主動接受社會監(jiān)督。

市人社局加強大額醫(yī)療費監(jiān)控，開發(fā)智慧醫(yī)保信息管理平臺，共計開通473家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，連接7138個醫(yī)生工作站，與廈門99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接，實現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉(zhuǎn)型升級，將監(jiān)管的觸角延伸到具體的醫(yī)療服務行為，有效提高大額醫(yī)療費的管控，遏制欺詐騙保等違規(guī)行為發(fā)生。這在全國尚屬首次，得到了人社部和多省市人社部門的高度認可，已有72個省市（包含3個省級平臺，69個市級平臺）以此為樣板，復制使用。

【幕后】

政府支持部門合作

保險公司積極參與

市人社局相關負責人表示，大病保險“廈門模式”得以在全國推廣，廈門市政府的大力支持是關鍵前提。廈門市政府引入保險公司經(jīng)辦大病保險機制后，先后下發(fā)一系列文件，出臺多項支持政策。同時，及時足額劃撥大病保險的保費和虧損責任分擔的資金。另外，廈門市政府還將大病保險參保率作為相關部門績效考核指標，保證了制度覆蓋面。

另外，政府部門的有力配合是實施基礎。1997年以來，市人社局不斷探索符合廈門市場實際的大病保險經(jīng)辦模式，最終確立目前“契約+托管”的模式，形成政策性和商業(yè)性兼顧的特點，使保險公司既有加強風險控制、提高服務水平的動力，又能夠承受虧損帶來的風險，保證了大病保險制度可持續(xù)發(fā)展。同時，針對大病保險在運作模式、承辦盈虧、風險控制等方面遇到的問題，廈門保監(jiān)局幫助行業(yè)解決政策性虧損、服務和管理模式調(diào)整等有關問題。

同時，保險公司的積極參與是必要條件。特別是商保公司和社保機構(gòu)合署辦公，一定程度上減輕了社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費不足和人手短缺的壓力，在提高政府工作效率的同時也降低了企業(yè)營運成本，加強彼此間的交流與合作，共同為大病患者提供便捷的經(jīng)辦服務和異地就醫(yī)結(jié)算服務。