Q5、怎么監控？

建平臺加強大額醫療費監控

《意見》提出，要嚴格監督管理，相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人的權益，要規范醫療服務行為，主動接受社會監督。

廈門簽訂保險協議進行管理。市社保中心代表參保人員作為集體投保人，與中標的商業保險公司簽訂保險協議，在五年協議期內，市保監局依據行業管理規定、市人社局依照保險協議約定共同對商業保險公司提供的大病保險服務進行監管，要求保險公司獨立建賬、單獨管理，嚴格執行有關財務規定，加強核算管理。

加強大額醫療費監控。市人社局在完善基本醫療保險信息及預警稽核系統的基礎上，開發智慧醫保信息管理平臺，共計開通473家醫保定點醫療機構，連接7138個醫生工作站，與廈門99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，有效提高大額醫療費的管控，遏制欺詐騙保等違規行為發生。這在全國尚屬首次，得到了人社部和多省市人社部門的高度認可，已有72個省市（包含3個省級平臺，69個市級平臺）以此為樣板，復制使用。此外，人社部門每季度還定期召開社保機構、保險公司和定點醫院三方會議，對大病醫療費構成、醫療消費動態、大病保險基金運行情況、當前存在的問題及可能出現的風險進行分析，提出解決方案，控制大額醫療費的快速增長。

【亮點】

大病保險“廈門模式” 三大經驗

經過18年的實踐探索，“覆蓋全、保障高、服務快、模式新、可持續”已成為廈門現行大病保險的標簽，日臻成熟的廈門大病保險制度為保險業參與醫療保障體系建設掃清障礙，解決了群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使群眾不因疾病陷入經濟困境，被人社部稱為“廈門模式”并在全國推廣。

市人社局相關負責人介紹，大病保險的“廈門模式”有三點經驗值得總結。

地方政府的大力支持是關鍵前提。廈門市政府充分考慮廣大市民的醫療保障需求，制度先行、深化落實，大力支持大病保險發展。廈門市政府引入保險公司經辦大病保險機制后，先后下發一系列文件，出臺多項支持保險業參與大病保險的政策。多年來，無論是大病保險的保費、還是虧損責任分擔的資金，均能得到及時足額劃撥。廈門市政府將大病保險參保率作為相關部門績效考核指標，保證了制度的覆蓋面。

政府部門的有力配合是實施基礎。1997年以來，市人社局不斷探索符合廈門市場實際的大病保險經辦模式，最終確立目前“契約+托管”的模式，形成政策性和商業性兼顧的特點，使保險公司既有加強風險控制、提高服務水平的動力，又能夠承受虧損帶來的風險，保證了大病保險制度的可持續發展。同時，廈門保監局的監管引導成為了廈門大病保險正常運行的有效保證。一是協調政府相關部門解決各類實際問題。針對大病保險在運作模式、承辦盈虧、風險控制等方面遇到的問題，廈門保監局積極協調市政府相關部門，例如，幫助行業解決政策性虧損、服務和管理模式調整等有關問題。二是加強監管指導。廈門保監局采取了一系列措施，以防止大病保險招投標過程中存在的不顧風險、壓價競爭、盲目投標等問題，并在招投標過程中對投標公司負責人進行了風險提示談話等。

保險公司的積極參與是必要條件。廈門大病保險運行過程中，承辦商業保險公司的積極參與，及時跟進成為了廈門大病保險發展的必要條件。一方面，商業保險總公司從戰略發展角度為承辦商業保險公司的業務發展提供全面支持，讓承辦保險公司從信息系統建設、風險控制、服務創新等多方面體現專業價值和比較優勢。另一方面，大病保險受基本醫保政策變動、醫療費用上漲等因素影響較大，存在政策性虧損風險，保險公司與政府部門及時溝通，適時調整經辦模式，實現多方共贏。

據不完全統計，受益于保險公司專業化經營和成熟的全國網絡平臺，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫療費用千萬余元；受益于保險公司靈活的經營管理機制，政府每年節約人力成本、系統建設及維護費用200余萬元。（本報記者黃懷 通訊員 胡曉牧）