在梧村衛(wèi)生服務(wù)中心，健康管理師為病人測量健康數(shù)值。

福建日報(bào)訊（記者 楊珊珊 通訊員 黃光華 文/圖）今年，基于“慢病一體化管理”的基礎(chǔ)，廈門深入推進(jìn)慢病分級診療改革，初步建立了“慢病先行，急慢分治，上下一體，三師共管”為主要特征的分級診療模式，引導(dǎo)群眾科學(xué)就醫(yī)，達(dá)到規(guī)范管理慢病，又為患者節(jié)省醫(yī)療支出、緩解大醫(yī)院門診接診壓力的效果。

“基層診療服務(wù)量提升了約36.3%，大醫(yī)院以慢病為主的普通門診量下降約15.5%，初步實(shí)現(xiàn)了‘一升一降’ 的目標(biāo)”，根據(jù)廈門市衛(wèi)計(jì)委的介紹，廈門推進(jìn)分級診療工作已經(jīng)取得了階段性成效。不僅在調(diào)整大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量的數(shù)據(jù)上“好看”了，“三師共管”慢病分級診療模式也得到包括國家醫(yī)改和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的肯定，群眾特別是慢病病人從分級診療改革中得到實(shí)在的收益。

“三師兩網(wǎng)”守護(hù)健康

如今，68歲的后溪老人老楊逢人便說：“三師共管好，我個人的病交由三師兩網(wǎng)管理，我的健康，大家一起做主！”不僅如此，他還當(dāng)起了“兩網(wǎng)”宣傳員，積極帶動推薦許多老病友加入“兩網(wǎng)”。

半年前，老楊在社區(qū)全科醫(yī)師的建議下簽約進(jìn)入了廈門慢性病管理的“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”，經(jīng)過幾個月的精心治療，老楊各項(xiàng)體檢指標(biāo)逐漸穩(wěn)定并趨于正常。隨著入網(wǎng)人數(shù)的增多，老楊認(rèn)識了許多高友、糖友，在全科醫(yī)師的指導(dǎo)下，成立了“兩網(wǎng)”自我管理小組，平時(shí)互相交流治療心得與經(jīng)驗(yàn)，參加衛(wèi)生院舉行的各類健康講座，學(xué)了中醫(yī)保健知識，還定期到衛(wèi)生院免費(fèi)體檢，結(jié)伴出游。

其實(shí)，簽約入網(wǎng)時(shí)，老楊半信半疑，入網(wǎng)后，二院派駐的專家以及社區(qū)全科醫(yī)師和健康管理師對他的精心治療，打消了他的顧慮。更令他感動的是，社區(qū)全科醫(yī)師和健康管理師認(rèn)真履行家庭簽約服務(wù)的職責(zé)，定期入戶服務(wù)，深入了解他們的用藥情況、身體狀況，宛若家人。

像老楊這樣受惠于分級診療三師兩網(wǎng)推進(jìn)工作的群眾已經(jīng)不在少數(shù)了。2012年起，廈門探索開展慢病一體化管理，通過踐行“慢病先行、兩病探路”“三師共管、病網(wǎng)融合”等改革策略和工作機(jī)制，逐步建立了慢性病分級診療改革的“廈門模式”。在去年年底“糖友網(wǎng)”3024人入網(wǎng)的基礎(chǔ)上，今年3月份，“高友網(wǎng)”建立并啟動運(yùn)行，以兩病為主的分級診療試點(diǎn)改革在全市38家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面施行。截至目前，“糖友網(wǎng)”“高友網(wǎng)”入網(wǎng)數(shù)分別超過14677人和19701人。

在家門口就能看上病，還有健康管理師時(shí)不時(shí)“噓寒問暖”關(guān)注病情，社區(qū)基層配藥越來越完善，糖尿病和高血壓病能開上一個月的用藥了……入網(wǎng)數(shù)字激增的背后，是患者對基層就醫(yī)滿意度的提升。截至目前，分級診療工作取得了初步的成效，入網(wǎng)的慢病患者在經(jīng)一階段健康管理和干預(yù)后，疾病指標(biāo)控制率也明顯提升、自我管理能力大幅度提高。

分級診療成效顯著

“分級診療工作的成果，不僅僅是門診量等數(shù)字的體現(xiàn)，更重要的是患者得到了有效診療。”廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院姜杰院長說，大醫(yī)院“人滿為患”的狀況得到了有效緩解外，通過專科醫(yī)師、社區(qū)全科醫(yī)師、健康管理師的共同管理，許多慢病患者的血糖、血壓等得到明顯控制，在發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)也更方便得到及時(shí)的救助。

廈門市衛(wèi)計(jì)委副主任洪豐穎介紹道，下一步，分級診療改革在“兩病兩網(wǎng)”完善的基礎(chǔ)上，將擴(kuò)增新病種，將結(jié)核病納入管理，目標(biāo)是到今年底動態(tài)管理患者1200人。

此外，將由“兩病兩網(wǎng)”慢病病人的簽約管理，逐步拓展到高危人群的家庭簽約。今年6月，思明區(qū)已在蓮前、開元、嘉蓮、鼓浪嶼4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)，獲得良好效果。9月，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作已在全市鋪開。

“在慢病管理的質(zhì)量上我們將進(jìn)一步規(guī)范，讓患者得以進(jìn)入自我管理的階段。”洪豐穎如是說。在海滄街道海滄社區(qū)，為了方便對慢病病人的情況進(jìn)行追蹤，可穿戴健康設(shè)備正在這里試點(diǎn)。

“病人利用可穿戴設(shè)備測量血壓血糖后，其健康數(shù)據(jù)會直接聯(lián)網(wǎng)上傳，全科醫(yī)師和健康管理師就能夠及時(shí)獲得病人的健康狀況信息。”海滄街道海滄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任楊輝煌介紹道，如此一來，病人不僅可以隨時(shí)隨地獲得自己的健康信息便于調(diào)節(jié)身體，也能夠?qū)崿F(xiàn)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員對慢病病人的“地圖化管理”，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+健康管理。

然而，分級診療工作的推動也面臨著一些問題，比如健康管理師的匱乏。為了培育健康管理師，廈門正在開展計(jì)生員納入健康管理師的專題培訓(xùn)工作。今年4月份，湖里區(qū)已經(jīng)大膽面向基層計(jì)生服務(wù)員開展健康管理師培訓(xùn)，積極探索社區(qū)健康管理的“211”新模式，即由2名社區(qū)健康管理師、1名全科醫(yī)師、1名“手牽手”醫(yī)師組成社區(qū)健康管理團(tuán)隊(duì)，形成分工負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)一致的社區(qū)健康管理模式。

典型案例

湖里：升級醫(yī)療配套承接分級診療

廈門市湖里區(qū)擁有114萬人口，從此前轄區(qū)內(nèi)只有一家三甲中醫(yī)院，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和301家小規(guī)模民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療資源相對匱乏，到如今在解決群眾“看病難”問題上取得了突破，并榮獲“廈門市分級診療改革示范區(qū)”，湖里區(qū)所做的工作值得關(guān)注。

對于醫(yī)改和分級診療工作，湖里區(qū)財(cái)政投入穩(wěn)定資金保障支持，2015年度安排5000萬元醫(yī)改啟動資金，并著手建立政府購買健康服務(wù)的工作機(jī)制。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，湖里區(qū)一盤棋考慮，提出“一個街道一個中心、一個分中心，一個社區(qū)一個服務(wù)站”的規(guī)劃建設(shè)目標(biāo)，在2017年前該區(qū)每個街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都將增設(shè)1個分中心和2個延伸站，2020年實(shí)現(xiàn)總?cè)丝谌f人以上的社區(qū)居委會都有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。目前，在殿前街道、禾山街道等地，一批新的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正在建設(shè)當(dāng)中。

此外，利用湖里區(qū)內(nèi)民營機(jī)構(gòu)多的區(qū)域特點(diǎn)，今年3月，湖里區(qū)遴選了20家門診部以上的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與23個基層社區(qū)建立“手牽手”共建關(guān)系。這些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在健康教育、醫(yī)療關(guān)愛、院前急救等方面給予社區(qū)無償服務(wù)，今年年底前“手牽手”共建將實(shí)現(xiàn)54個社區(qū)全覆蓋。由此，結(jié)合慢性病的家庭簽約服務(wù)，湖里區(qū)盡量讓群眾看病和防病的問題在家門口“留得下”，在群眾就近獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，也讓上級醫(yī)院減輕就診壓力。