智慧醫保信息管理平臺節約了醫保基金支出，減少了浪費。

智慧醫保信息管理平臺對超量取藥、頻繁住院等種種醫保欺詐進行智慧監管。

【數字】

7206個醫生工作站

“智慧醫保信息管理平臺”已在廈門市定點醫療機構實現全覆蓋，481家定點醫療機構開通，實時連接7206個醫生工作站，與99.06%的醫生工作站實現了無縫對接。

99.13萬次預警

截至2015年11月底，平臺累計向醫生彈出99.13萬次預警或提醒，防范79.01萬人次意圖超量取藥等違規行為發生。

醫保費用增幅減少4%

截至2015年11月底，全市醫療總費用增幅同比減少3%，醫保費用增幅同比減少4%，重點關注的80個藥品的藥品費在全市定點醫療機構減少2476.30萬元。

廈門日報訊（記者 衛琳 通訊員 胡曉牧）由廈門市人社局與平安養老保險股份有限公司聯合打造的“智慧醫保信息管理平臺”推出以來，在提升醫保監管能力、打擊醫保違規行為領域掀起改革之變。日前，這一平臺從全國金融機構120多個創新申報項目中脫穎而出，榮獲“2015年度深圳金融創新獎”一等獎。該獎項由深圳市政府授予駐深金融監管機構、金融機構等開展金融創新的“領頭標兵”，這也意味著智慧醫保廈門經驗在引領醫保監管與金融發展上的創新之舉再獲肯定。

【研發】

政府聯手社會資本

推動醫保監管觸角前伸

作為醫改的“四梁八柱”之一，醫保監管始終是繞不開的世界性難題，醫保參保人數、定點服務機構、就醫人數和醫療費用的快速增長，醫保違規行為隱蔽性和發生率的增加，更是持續加深著監管難度。2015年是我國“新醫改”的攻堅之年，也是福建省作為全國四個國家級全面深化綜合醫改試點省份的開局之年，正基于此，廈門市人社局科學謀劃，引入政府與社會資本合作的PPP模式，聯合平安集團打出醫保監管“創新拳”。

借助平安集團的醫療風控技術、專業服務能力和人才優勢，并結合廈門多年醫療監控實踐情況，經過一輪輪創新研發，包含事前提醒、事中干預、事后審核全流程的廈門“智慧醫保信息管理平臺”終于誕生。據市人社局副局長林權水介紹，平臺從2014年4月著手打造至今，在“互聯網＋”思維的推動下，已建立起包含醫保實時監控、智能分析審核與預警稽核、實時醫保結算等創新功能在內的多維研判系統，實現對浪費、濫用、欺詐醫保基金行為的篩查和監控，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，推動了醫保監管方式由事后稽查向事前預防、事中控制的轉型升級。

運行效果顯示，平臺不僅提升了政府管控醫療市場的能力，促進醫療監管由過去的“管不好、放不開”向“管得好、能放開”過渡，確保醫保基金安全，提升醫保基金利用效率，也為今后全面放開社會辦醫、醫生多點執業、開放醫保服務機構及參保人自由選擇就醫、購藥渠道等創造了條件。

【解密】

建立醫療數據標準

實現實時監控與智能審核

超量取藥、頻繁住院、超范圍檢查、用藥與性別不符……在“智慧醫保信息管理平臺”中，種種醫保欺詐、浪費、濫用等違規行為通通無處躲藏、無計可施，那么，這一平臺是如何做到智慧監管的呢？

記者了解到，市人社局借助平安集團自主知識產權的醫學專業信息庫、規則庫和基于人工智能的系統對碼平臺，建立起一套完整的醫療數據標準，包括疾病代碼ICD10的標準化推廣、藥品庫、診療服務庫、科室庫、醫師庫等，共歸納梳理了36張表1100個字段。以此“大數據”為支撐的“智慧醫保信息管理平臺”可對全費用結構、所有單據進行百分百的系統智能審核，識別出33種欺詐行為、42種浪費行為和50種濫用行為。

平臺也因此突破了傳統的事后審核模式，將就醫行為、醫療行為與醫保控費前置到行為發生全流程，實現對醫療行為的實時監控。此外，平臺實現了對海量、連續、集中存儲、格式統一、便于使用的全醫療數據的積累。通過對這些一手醫療數據的大數據分析和精算管理，將有助于掌握全域、全程的醫療整體費用以及醫療費用組成與運行，為深化醫改提供基礎數據和重要參考，為精準醫療、精細監管提供手段和路徑。

【成效】

覆蓋全市定點醫療機構

醫療保障水平顯著提升

目前，“智慧醫保信息管理平臺”已在廈門定點醫療機構實現了全覆蓋，全市481家定點醫療機構全部開通，實時連接了7206個醫生工作站，與99.06%的醫生工作站實現無縫對接，在規范醫療服務行為與參保人就醫行為，抑制醫療費用不合理過快增長，預防違規、違法行為等方面發揮了良好的應用效果，有效提升了醫保費用審核的廣度、深度與力度，助力醫保監管難題的破解。

通過控制不合理醫療費用支出，節約醫保資金開支，提高基金使用效率，保障醫保基金收支平衡，平臺為進一步提高參保人員醫療保障水平提供了前提和條件。通過“智慧醫保信息管理平臺”參保人服務方案功能的延伸與拓展，參保人員在就醫、購藥時，可獲得精準、安全、可靠、高效、便捷的服務體驗，緩解他們“看病難、看病貴”的困境。

同時，“智慧醫保信息管理平臺”構建了以醫療機構、醫務人員等為目標管理的綜合評價體系，建立以行為和效果為核心，定量分析為依據的綜合績效管理數據模型，從而為醫保實現以服務和績效為核心的付費改革奠定了良好基礎，推動醫保付費方式從當前的粗放型管理向精細型與績效型管理的縱深發展，提高醫保資金使用效益，助力醫改深化和醫保管理提升找到新突破。

【展望】

智能平臺直擊醫改難點

助力完善醫保科學管理

廈門市人社局副局長林權水介紹說，廈門有三百多萬參保人員、近五百家定點醫療機構，近千家定點藥店，每年兩千多萬人次門診量、近三十萬住院病人，每天就有八萬條單據、五十余萬條項目需審核，點多面廣，而醫保管理人員只有十幾人，實在管不過來，也難以應對，亟待通過不斷創新，建設和完善精準、高效的醫保智能平臺，實現“管理借助平臺突圍”。

林權水認為，基于醫改大視野角度，“智慧醫保信息管理平臺”直面我國醫療市場痛點，直擊醫改難點，為深化醫保制度改革，突圍醫保困局，找尋到科學有效的突破口，為未來深化醫改，完善醫保科學管理，必將大有可為、大有作為。

【鏈接】

全國96個地市

復制廈門經驗

直擊醫改難點，深化醫保制度改革，突圍醫保困局，“智慧醫保信息管理平臺”創新打造智慧醫保全流程精準監控、大數據分析應用、全方位資金使用績效綜合評價和參保人服務方案等監管、服務體系，在我國醫保監管以及金融創新領域樹立起新標桿。平臺啟用后引起了全國關注，至今已有20多個省、市醫保領導和專家80余批次、500余人次來廈考察平臺的建設與運行情況。

截至2015年12月，全國共有96個地市（包含4個省級平臺，60個市級平臺）以廈門經驗為范本，復制使用了“智慧醫保信息管理平臺”。國家人社部、中國保監會和各省市同行均對廈門智慧醫保建設經驗給予高度認可。