家庭醫生上門 醫療資源下沉 “三師共管”啃下“分級診療”硬骨頭

廈門47.9萬人率先擁有自己的家庭醫生

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東南網1月16日訊(海峽導報記者 林世雄 李方芳)習總書記2017年的新年賀詞，讓我們備受鼓舞，備感溫馨：“很多群眾有了自己的家庭醫生……這一切讓我們感到欣慰。”特別是這句話引發了廈門許多市民群眾的共鳴；而在剛剛閉幕的廈門2017年兩會上，那份凝聚了全市上下共同心血和汗水的《政府工作報告》，也清晰地提出了奮斗目標：加大基層醫療機構考核激勵，建立公平可及、系統連續的分級診療體系和更高質量的醫療服務體系，推廣家庭醫生模式。

回望2016年，廈門衛生系統交出一份靚麗的成績單：曾被視為高檔生活方式的家庭醫生，如今已“飛”入尋常百姓家，成為真實可觸的現實。潛移默化中，不少居民漸漸改變了“有病只去大醫院”的就醫習慣，成了家庭醫生的鐵桿“粉絲”。

根據近日廈門市衛生計生委調查顯示，截至2016年12月，廈門家庭醫生已覆蓋家庭戶26萬，覆蓋率逾38.39%，簽約滿意度高達92%。新年伊始，廈門的家庭醫生們擼起袖子加油干，期待讓更多的市民，享受到更好的家庭醫生服務。

連續照護 家庭醫生服務遍地開花

“蘭醫生，你現在有空嗎？我這兩天覺得有點心慌頭暈，剛才突然胸悶得很。”眼看到了下班時間，金山社區蘭齊醫生的手機響起了提示音，是他的一位簽約居民老周發來的。“行，我現在就過來！”鑒于老周的特殊情況，蘭齊在回復后立即出了門。在老周家為他做了簡單的檢查后，蘭齊發現老人當天忘了服用高血壓藥，在服下藥品后老周的癥狀得到了緩解。

老周雖然已經68歲了，但手機打字還挺快。在去年10月簽約家庭醫生后，他在自己及老伴的手機微信中加入了“金山蘭醫生居民群”，群里有責任醫生、簽約的鄰里鄉親，醫生還時常在群里給大家提供健康咨詢、健康宣教等各類服務。“上了年紀毛病多，不舒服和子女說，他們沒有專業知識，只能干著急。去大醫院看病排隊總要很久，還得麻煩孩子帶著我去。”老周說，簽約家庭醫生后，就像多了位很親近的醫生朋友，不管多晚他都會及時回復。

因為能與醫生建立起連續、穩定的健康及醫療服務關系，家庭醫生這一概念逐漸在廈門落地開花，和老周一樣享受到貼心醫療服務的家庭越來越多。

根據廈門市衛計委委托第三方對全市38家基層醫療機構家庭醫生簽約服務的調查顯示，居民在簽約基層醫療機構的首診意愿達91%，簽約居民對簽約機構的總體滿意度達92%。廈門家庭醫生簽約服務僅實施了兩個多月時間，簽約覆蓋率就已經超過了國務院提出的公立醫院改革試點城市15%覆蓋率的要求。就全國的情況來看，能達到像廈門如此高的推廣程度的城市可謂鳳毛麟角。

在今年兩會的政府工作報告中，為醫療衛生這個民生關鍵領域制定了2017年的行動路線圖：推進公立醫院綜合改革，全面開展控費，家庭醫生簽約服務覆蓋30%以上戶籍人口、60%以上重點人群。

惠民紅包 每年為簽約居民減免億元支出

廈門的分級診療并不追求簽約數量狂飆突進，市民卻用簽約數量默默地為其點了贊，這其中可有什么秘訣？“基層服務沒有秘訣，就是讓老百姓享受到實惠，讓他相信你！我們的分級診療、家庭醫生服務，都是致力于為有醫療需求的慢性病和老年人群提供全周期可持續的醫療服務，追求的是能讓簽約居民得實惠，有獲得感。”廈門市衛生計生委主任楊叔禹說，廈門的家庭醫生簽約服務實行以家庭醫生為責任主體，專科醫生為技術支撐，健康管理師為輔助的團隊模式，“三師共管”讓居民看病更便捷、簽約更實惠，管好了健康，也管出了居民的口碑，體現的正是最樸實的醫患關系。

自2014年以來，廈門以慢性病（高血壓病、糖尿病）為突破口，進行“三師共管”式簽約服務，僅僅兩年就帶動了其他一般常見病、多發病等共計192萬診療人次“下沉”到基層，既有效分流三級醫院普通門診患者，又使基層診治水平和能力得到鍛煉、提升。

為實施家庭醫生簽約服務配套出臺的系列政策，讓簽約居民享受到更多惠民“紅包”，廈門還采取了三方共同買單模式。家庭醫生簽約服務費120元一年，其中醫保基金承擔70元，基本公共衛生服務經費承擔30元，居民個人只需承擔20元。

其中思明區、湖里區、同安區政府分別出臺相關激勵支持政策。思明區對2016年12月31日前簽約的戶籍居民，其個人承擔部分20元/人/年由區財政承擔；轄區計生特殊家庭、持殘疾證殘疾人、結核病人這三類簽約對象，其簽約服務費個人20元/人/年、醫保基金承擔部分70元/人/年也由區財政承擔；湖里區、同安區也對2016年12月31日前簽約的戶籍居民，其個人承擔部分20元/人/年由區財政承擔。

能把患者留在社區，廈門靠的還有簽約服務內涵的不斷豐富：比如高血壓、糖尿病等慢性病簽約對象可酌情開具4-8周用藥；開設綠色轉診通道，可比沒簽約患者提前三天預約大醫院專家門診；此外，簽約居民有專門的簽約服務區和獨立的診療服務區，可享受專科醫師個性化技術指導，家庭醫生團隊個性化健康管理，慢病患者精細化管理，以及65歲以上老人日常隨訪、定期體檢及全程健康管理，80歲以上老人及行動不便老人每年不少于一次的免費上門出診服務等；同時取消簽約人員部分門診及住院的起付標準。

廈門市衛計委的統計顯示，自2016年9月5日上線簽約至11月1日，簽約居民中已有24781人次享受到4周及以上的長處方。與原有慢病病人每周到大醫院開藥相比，簽約慢病病人每人每年可節省掛號診療費828元。按目前簽約的慢病病人50%人員享受長處方測算，僅掛號診察費就可以節約6228萬元，一年可為簽約居民減免1.55億元費用支出。

正是這一系列貼心的增值服務，讓“急病上醫院、慢病下社區；確診到醫院、監測在社區；手術上醫院、康復回社區；專科上醫院、全科在社區”的概念在廈門得到有效推廣，分級診療改革真正贏得了民心。

醫患雙贏 鼓勵更多醫生加入簽約

要讓家庭醫生簽約制度走得更穩，既要讓簽約百姓多層次、個性化的健康需求得到滿足，也要提升家庭醫生的服務動力，醫患雙贏才能走得更遠，讓雙方的契約關系變得牢不可破。

為了讓家庭醫生“有底氣、樂意干”，廈門在編制、聘用、晉升、培訓、評獎等方面重點向全科醫生（家庭醫生）傾斜，增強全科醫生（家庭醫生）的職業吸引力，讓他們包括收入在內的各種情況變得更加體面。

據介紹，居民簽約服務費主要用于激勵簽約服務團隊，其中20元由機構統籌用于家庭醫生簽約相關工作，80元由團隊長（家庭醫生）考核后團隊自主分配，20元綜合考核后按考核分數激勵簽約團隊，以上激勵不納入原有績效分配體系。按每個簽約團隊服務（1名家庭醫生，2-3名全科醫生助手）有效管理1500人預算，團隊成員收入每年將較以往增加3萬-6萬不等。

廈門衛生計生委副主任洪豐穎表示，為了增強家庭醫生的服務力量，廈門還將鼓勵在職醫生、退休醫生自愿參與到“家庭醫簽”中來，在基層醫療機構開設醫生工作室，并在各區試點健康管理門診預約付費服務，為不同人群的健康需求，提供涵蓋健康評估、分析、健康干預等個性化服務。

未來還將通過可穿戴設備來進行重點人群的指標監測，有效減少隨訪工作量。充分利用互聯網+助力健康管理，通過手機APP軟件進行健康管理，并進一步優化信息系統，簡化操作流程，提升效率，并在數據統計、信息共享方面打造健康大數據理念。

醫者說 翻山越嶺，醫患成“熟人”

陳圓圓是西林社區的一名家庭醫生，她所在的西林是一個很特殊的社區，它的區域一大半都是在山上，社區居民接受健康相關服務并不方便。為了暫時還沒簽約的居民，陳圓圓與自己所在的團隊多次翻山越嶺，深入西林村、東山及東坪山為居民開展家庭醫生簽約服務及宣傳。

家住在東坪山上的牛老伯，一直認為自己身體健康，盡管醫生在為其體檢后告知他的血壓長期偏高，他仍不愿意接受治療。在一個清晨起床后，他突然四肢無力，險些暈倒在了洗手間。當時正在社區為簽約居民上門巡診的醫生得知后立即趕到了牛老伯家中，采取了應急措施后將他送往醫院救治，及時挽救了突發腦梗的牛老伯的生命。康復后，牛老伯第一時間將電話打到了社區醫院，主動要求，“我要簽約家庭醫生！”

陳圓圓告訴導報記者，家庭醫生與大醫院的醫生有所不同，不僅僅是承擔治療任務，而是三合一的角色，“我們是居民健康的守護者，也是健康信息傳播者，還得是能與鄉親鄰里交流協調的溝通者。”因為長期與居民交流，西林社區家庭醫生團隊早已成為了居民的“老熟人”，走進村頭，常常有人和他們打招呼。

如今，家庭醫生已經成了大多數西林社區簽約居民的首診選擇，社區醫療團隊每年一次免費為簽約的失能、半失能以及年齡大于80歲的老年人提供的上門出診服務，更是感動了許多家庭。

簽約者說 家門口有了健康守護人

家住金山街道的溫阿婆今年77歲，半年前的一次中風讓辛勤了大半生的她半身不遂，除此之外，她還患有高血壓，需要長期服用藥物。

在一次社區醫院為老年人做的免費體檢中，全科醫生發現溫阿婆的血壓控制情況并不樂觀，通過詳細了解才知道，因為阿婆手腳不便，去大醫院掛號經常掛不上，開藥又遵循“急三慢七“的原則，一次只能開一周的藥，家人們常要為老人開藥奔波折騰，相當辛苦，導致阿婆血壓控制不穩定，卻遲遲未做詳細的調整換藥。

社區的全科醫生耐心地向老人家講解了來社區就診、簽約家庭醫生的好處，去年9月，溫阿婆委托家人與金山街道社區衛生服務中心簽約，從那以后，她的血壓高低有自己的“家庭醫生”來過問，不僅可以一次性開一個月的慢性病藥物，報銷的還更多，一個月能省下好幾百元的醫藥費，阿婆許久都不用到醫院擠了。

幾天前，溫阿婆打了個電話給自己的責任醫生，說自己這幾天狀態不太好，吃不下睡不著，身體還有麻木的感覺。醫生通過檢查，發現她有再度中風征兆，建議家屬將溫阿婆送醫入院治療，并優先幫阿婆預約了上級醫院的專家號。“以前為了我看病吃藥，孩子們都忙成一團。現在我的健康問題，在社區就有幾個專業醫生一起管著，家人還有什么不放心的。”及時解決了中風危機的溫阿婆回到熟悉的家中，她感慨地說，簽約才三個多月，她的身體比以前好多了，親戚鄰居見了都夸她精神好。

醫生幫你督促管理遺傳病

“以前是有病了去大醫院擠，現在有病沒病，社區醫生都會通過各種方式主動找我，督促我進行健康管理，為我提供醫療保健服務。”家住禾山街道金湖三里的洪女士，談起簽約家庭醫生這半年來的變化，喜出望外。

洪女士患上高血壓、糖尿病、冠心病已有20多年了，因為屬于家族性遺傳疾病，洪女士的母親、哥哥就因為這幾種疾病纏身，加上不注重日常生活習慣，早早地就離世了。有了前車之鑒，洪女士對自己的病情憂慮不已。

在2014年接觸到社區醫院之前，洪女士一直都是在大醫院就診，那里永遠都處于人頭攢動人滿為患的狀態，洪女士每次掛號都要提前預約，還經常掛不上號。“好不容易搶到號了，醫生也沒有時間聽我慢慢講述自己最近身體狀況的一些變化。說實在我也理解，一天要應付那么多患者，大醫院的醫生也疲憊不堪。”洪女士說，后來她抱著嘗試的心態來到附近的禾山社區醫院就診，不同于大醫院的擁擠不堪，社區醫院病人相對較少，掛號就診非常快，全科醫生汪麗敏非常有耐心地詢問洪女士的病情并做了詳細的記錄，因為首次就診還有許多情況有待后續觀察，汪醫生毫不猶豫地把自己的私人電話給了洪女士，并告訴洪女士有任何身體的不適或者需要咨詢的盡管打電話給她。

2014年8月洪女士第一批簽約了禾山社區衛生服務中心“糖友網”服務，去年又“嘗鮮”了家庭醫生簽約。接下來的服務讓洪女士收獲了不少驚喜：禾山社區衛生服務中心配合中醫院下社區的專家一起組成了“三師共管”小組，由中醫院糖尿病科專家、禾山社區全科醫師及健康管理師一起管理洪女士的病情。專家定期來禾山社區坐診，再由全科醫生長期跟蹤了解病情控制情況，并由健康管理師定期對洪女士進行飲食、運動等生活管理指導，如此便捷、人性化的醫療服務大大地提高了洪女士的生活質量。

小貼士

怎樣簽約？

轄區居民到社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院接受醫療服務時，或醫務人員入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等服務時，或您自行到社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院進行簽約。簽約之后即可擁有您的家庭醫生服務團隊。

簽約的健康檔案會被人看到嗎？

不會，保護居民個人信息是醫務人員最基本的原則，您的家庭地址、電話及個人信息將得到嚴格保密，不泄露，不作為醫療衛生服務外的其他用途。只有您需要的時候家庭醫生才會按照約定內容為您提供基本醫療衛生服務和轉診服務。

簽約后，是不是隨時可以叫家庭醫生上門看病？

當前推行的家庭醫生與居民簽約服務，主要是通過家庭醫生服務團隊，對簽約居民提供直接的健康管理。家庭醫生不只是要看病，更是“一個家庭的健康管理管家”，幫助居民養成健康生活方式、不生病或少生病。一般是通過保健咨詢和預約診療實現“一對一”的醫患服務，并進行健康管理。僅僅對有需求、行動不便的人，才提供上門服務，按標準開設家庭病床等服務。