實施時間

《廈門市大病醫(yī)療保險辦法》修訂出臺，今年7月1日起實施

起付標(biāo)準(zhǔn)

調(diào)低為“職工、城鄉(xiāng)居民個人自付醫(yī)療費用超過1萬元、3萬元”

賠付金額

醫(yī)保自付費用分三段按不同比例賠付，最高賠付將達(dá)50萬元

海西晨報訊（記者蔡櫻柳）近日，《廈門市大病醫(yī)療保險辦法》(以下簡稱新《辦法》)修訂出臺，7月1日起開始實施。新《辦法》整合了職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險制度，建立了統(tǒng)一的大病醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步降低了起付標(biāo)準(zhǔn)，增加了受益人群，提高了最高賠付限額。這是自1997年以來，廈門大病醫(yī)保政策的一次最大調(diào)整。昨日上午，市醫(yī)保局對新《辦法》中新修訂的內(nèi)容進(jìn)行了解讀。

亮點1

取消戶籍遷入滿5年限制

根據(jù)國家“大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人群”的要求，新《辦法》保障對象將覆蓋參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的所有參保人。

新《辦法》取消了參保準(zhǔn)入門檻，即取消新遷入廈門戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險要求戶籍遷入滿5年的限制，只要是廈門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人均可參加大病醫(yī)療保險，進(jìn)一步擴(kuò)大了大病醫(yī)療保險覆蓋面，預(yù)計將增加大病醫(yī)療保險參保人3.1萬人。

亮點2

起付標(biāo)準(zhǔn)健康賬戶可抵付

新《辦法》改變了醫(yī)保費用進(jìn)入大病醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，由原來的“基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬元以上”改為“職工、城鄉(xiāng)居民個人自付醫(yī)療費用超過1萬元、3萬元”，并明確起付標(biāo)準(zhǔn)可由個人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付。

新《辦法》改變和降低起付標(biāo)準(zhǔn)，能讓更多患大病的參保人更早享受大病醫(yī)療保險賠付。按照新《辦法》測算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險賠付的人數(shù)為9783人，比舊《辦法》增加了6515人。

亮點3

分三段按不同比例賠付

根據(jù)國家“按照醫(yī)療費用高低分段制定大病醫(yī)療保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高”的精神，新《辦法》納入大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)保自付費用分段分比例賠付，改變了舊《辦法》只有一個賠付比例的簡單算法，更能精準(zhǔn)體現(xiàn)大病醫(yī)療保險基金用于“大額醫(yī)療費用”的賠付。

新《辦法》醫(yī)保自付費用分三段按不同比例賠付，梯度累進(jìn)遞增，逐步提高報銷比例。自付費用少的，賠付比例低；自付費用多的，賠付比例高。病越重，醫(yī)療費越高，獲得大病醫(yī)療保險的賠付也就越多。

亮點4

最高賠付限額可達(dá)50萬

新《辦法》規(guī)定，職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險最高賠付限額分別為50萬元、40萬元，比舊《辦法》分別提高了10萬元、5萬元，加上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬元，每醫(yī)保年度，職工、城鄉(xiāng)居民綜合保障水平分別達(dá)60萬元、50萬元。

這樣以后，職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額將分別達(dá)到本市職工年社會平均工資的8.7倍，城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍(農(nóng)村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國家要求的“6倍”，高于全國平均水平。

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參保時間不滿12個月，享正常待遇的50%

在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福建省全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外開通跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人憑社會保障卡就醫(yī)，即時刷卡結(jié)算醫(yī)療費用；應(yīng)由大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，將由承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險合同約定結(jié)算，參保人只需支付個人負(fù)擔(dān)部分，無需“跑腿、墊支”。

若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無法即時刷卡結(jié)算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險賠付的醫(yī)療費用，再向商業(yè)保險公司申請理賠。商業(yè)保險公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺合署辦公，地址為廈門市云頂北路842號市行政服務(wù)中心二樓A廳。

需要提醒的是，根據(jù)福建省“參保繳費時間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時間與大病醫(yī)療保險賠付待遇掛鉤。連續(xù)參保時間越長，醫(yī)保繳費越多，大病醫(yī)療保險賠付待遇越高。連續(xù)參保時間不滿12個月的，待遇為正常待遇的50%；連續(xù)參保時間滿12個月、不滿24個月的，按規(guī)定待遇的75%賠付；連續(xù)參保滿24個月的，按規(guī)定待遇的100%賠付。