Q3、怎么賠付？

城鄉(xiāng)居民最高賠付35萬(wàn)

醫(yī)護(hù)人員在取藥處配藥。

《意見(jiàn)》提出，提高保障水平。保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。

廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定位在“保基本”上，大病保險(xiǎn)定位在“保大病”上:即在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員累計(jì)發(fā)生在封頂線10萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)解決，超過(guò)封頂線的大額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)理賠，通過(guò) “雙保險(xiǎn)”把基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，提升大病醫(yī)療保障水平。

此外，1997年以來(lái)廈門大病保險(xiǎn)的保障范圍覆蓋所有疾病，未設(shè)立“特殊病種”，在一個(gè)社保年度內(nèi)門診和住院累計(jì)超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額，均納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。在適用目錄方面，執(zhí)行與基本醫(yī)保一致的“三大目錄”及相關(guān)規(guī)定，避免了參保人員發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用卻因病種限制得不到報(bào)銷等問(wèn)題。“保基本”和“保大病”雙管齊下，立足民情，為參保人員提供多層次醫(yī)療保障。

目前超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額10萬(wàn)元以上的費(fèi)用，職工大病保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬(wàn)元，高出國(guó)家50%的規(guī)定比例。

Q4、怎么結(jié)算？

在北上廣試點(diǎn)醫(yī)保一站式結(jié)算

《意見(jiàn)》提出，規(guī)范大病醫(yī)保承辦服務(wù)，原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。

廈門大病保險(xiǎn)一是公開(kāi)招標(biāo)，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。委托第三方采購(gòu)公司，通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)的方式，引入多家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與競(jìng)標(biāo)。由主管部門市保監(jiān)局負(fù)責(zé)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司準(zhǔn)入資格進(jìn)行審定。比如:在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力。

同時(shí)，為避免出現(xiàn)違反市場(chǎng)規(guī)律的低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)，不采用最低價(jià)中標(biāo)，而以“適當(dāng)?shù)膬r(jià)格，購(gòu)買最優(yōu)質(zhì)服務(wù)”為原則，通過(guò)對(duì)價(jià)格和服務(wù)的綜合考評(píng)，選擇服務(wù)優(yōu)質(zhì)、價(jià)格低廉的保險(xiǎn)公司提供服務(wù)。

《意見(jiàn)》提出，不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。

承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司為廈門大病參保人員提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，本市就醫(yī)和省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，即通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)同基本醫(yī)保信息管理系統(tǒng)的完整對(duì)接，不再另行設(shè)定大病保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員直接在本市和福建省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)的基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社保卡，個(gè)人只需支付大病保險(xiǎn)賠付之外應(yīng)由個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后定期與市社保中心進(jìn)行結(jié)算。對(duì)于省外就醫(yī)參保人群，2012年實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，今年又在北上廣24家醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)保就地一站式結(jié)算，整個(gè)理賠過(guò)程實(shí)現(xiàn)“零墊付”、“零資料”和“零等待”，大病保險(xiǎn)“漫游”在全國(guó)率先成為現(xiàn)實(shí)。

服務(wù)上，除了實(shí)現(xiàn)合署辦公，“一站式”結(jié)算外，近年來(lái)著力打造高效優(yōu)質(zhì)服務(wù)，現(xiàn)正逐步實(shí)現(xiàn)為參保人員直接提供個(gè)性化的增值服務(wù)，如為大病患者提供免費(fèi)短信提醒，提前告知大病保險(xiǎn)額度使用情況，方便患者合理規(guī)劃后續(xù)治療費(fèi)用；協(xié)助急重癥參保患者辦理快捷就醫(yī)服務(wù)及遠(yuǎn)程二次會(huì)診；對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的大病患者，協(xié)助辦理小額醫(yī)療費(fèi)用信用貸款，提供擔(dān)保服務(wù)及首月免息、次月利率優(yōu)惠服務(wù)等。