自1997年以來，廈門逐步構建了一個“保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化”的全民醫保體系

【開欄的話】

不忘初心，情系民生二十載。廈門作為全國第二批醫改試點城市，自1997年7月開始實行將公費醫療和勞保醫療統一并軌為城鎮職工基本醫療保險制度改革試點以來，經過二十年的發展探索，逐步構建了一個“保障基本、覆蓋全民、統籌城鄉、持續發展、管理服務一體化”的全民醫保體系。回顧20年的發展，歷屆政府高度重視醫療保障工作，始終將解決群眾“看病難，看病貴”，減輕醫療費負擔，提高保障水平，作為重要的民生工作來抓，在實現醫療費即時結算、建立補充醫療保險、建立健康賬戶、建設智慧醫保信息管理平臺等做法走在全省乃至全國前列。

在迎來醫保二十年華誕之際，按照黨中央、國務院和福建省關于深化醫藥衛生體制改革的總體部署，廈門整合成立了市醫療保障管理局和市醫療保障基金管理中心，將原來分散在多個部門的“醫保政策制定、基金支付和監管、醫療服務價格調整、藥械采購配送、城鄉醫療救助”等職能整合起來，力求解決“九龍治水，多頭管理”等問題。下一步，在市委、市政府的正確領導下，醫保部門將繼續健全全民醫保體系，積極推動醫藥衛生體制改革，不斷增強醫保制度的公平性、可及性和可持續性，不斷完善醫保基金監管體制，開創醫保事業發展的新篇章！

廈門日報訊（記者張彥宇制圖/張平原)

1套醫保信息系統

就醫結算方便快捷

通過醫(社)保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店的聯網，實現參保人員就醫即時刷卡結算醫療費用。

建設醫保公共服務信息化平臺，“自助服務一體機”實現參保人員社保業務查詢、門診自助掛號、醫保自助結算、醫療費用金融支付等就診業務的自助受理功能。

2個基本制度

覆蓋范圍不斷擴大

二十年來，覆蓋范圍不斷擴大，從原來的機關、企事業職工擴大到城鄉所有人員；參保人數從原來的19.26萬增加到現在的355.29萬人(其中本市職工103.73萬、外來員工123.35萬；城鎮居民7.13萬、農村居民40.43萬、未成年人65.47萬、大學生15.18萬)。

主體層次 補充層次 托底層次

3個保障層次滿足不同人群需求

構建“以基本醫療保險為主體，大病補充醫療保險為補充，自付醫療費困難補助為托底”的三個層次的醫療保障體系，滿足不同人群的醫療保障需求。

主體層次:職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險，覆蓋所有人群，參保率達98%，基本實現人人享有基本醫療保障。

補充層次:補充醫療保險采用“政府主導、集體投保、商業保險公司運作”的模式，當參保人員發生超過基本醫療保險封頂線10萬元以上的醫療費用，職工補充醫療保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉居民補充醫療保險賠付80%，最高賠付35萬元。目前，共有1.9萬人享受了補充醫療保險待遇，獲得賠付7.23億元，極大地減輕了參保患者的大額醫療費負擔，有效化解了因病致貧、因病返貧的風險。

托底層次:參保人員自付醫療費困難補助。補助對象涵蓋參加基本醫療保險的低保戶、殘疾人、五保戶、“三無”(無勞動能力、無生活來源，無法定撫養、扶養、贍養)人員，月退休金低于社平工資60%人員，以及70周歲以上的老年居民。一個醫保年度內，上述人員自付醫療費超過一定額度的，給予50%至70%的補助，最高補助1萬元。目前，約有4.7萬名困難參保人員享受自付醫療費困難補助待遇，共支付補助1.81億元，極大地減輕了困難群眾的醫療費負擔。

【亮點】

2008年，“廈門模式”向全國推廣

2008年，廈門在“市級統籌、門診統籌、城鄉統籌”上的做法得到人社部的肯定，被譽為“廈門模式”，向全國推廣。

市級統籌:1997年7月起就實行市級統籌，全市所有轄區同步啟動，基金統一籌集、統一使用。

門診統籌:1997年7月起就實行門診醫療費統籌，不但將門診大病，還將門診多發病、常見病、慢性病納入到基本醫療保險支付范圍內，覆蓋所有病種。

城鄉統籌:2008年7月，原由衛生部門主管的新型農村合作醫療移交勞動保障部門管理和經辦，建立統一的醫保信息系統，避免重復投資建設。

籌資機制待遇調整機制監管機制創新機制

4大機制完善醫保管理體制

籌資機制:2011年，統一城鄉居民基本醫療保險籌資標準，不斷提高財政補助標準，讓廣大百姓共享經濟發展成果。籌資標準從2011年的每人每年380元(其中個人繳費80元，財政補助300元)提高到2017年每人每年650元(其中個人繳費150元，財政補助500元)。

待遇調整機制:根據醫保基金運行情況和社會發展水平調整醫保待遇，降低并統一住院、門診起付標準，提高報銷比例，提高最高支付限額。目前，城鎮職工、城鄉居民門診起付標準統一為500元，首次住院起付標準在三級、二級、一級醫療機構分為:1000、600、200元。職工醫保總體報銷水平達到85%以上，城鄉居民醫保政策范圍內門診、住院醫療費報銷水平分別達到55%、75%以上，職工醫保總體保障水平50萬元，城鄉居民總體保障水平45萬元。

監管機制:實行行政監管、醫保服務協議管理、年度考核、基金第三方審計、實名申報信用管理、專項檢查、社會監督等多種監管措施，保障醫保基金安全。特別是2014年以來搭建“智慧醫保信息管理平臺”，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管觸角從醫療機構延伸到具體的醫療服務行為，提升監管效率，通過智能監控嚴懲了一批“醫保耗子”。該做法得到劉延東副總理的批示和國務院醫改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個地市復制使用。

創新機制:一是2002年創新醫保定點資格專家評審制。二是2010年出臺“基層醫療機構門診就醫統籌基金報銷500元政策”，參保人員在公立基層醫療衛生機構門診就醫，發生的基本藥物費、一般診療費、常規檢查項目費用，不超過500元部分，由統籌基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫購藥的醫療費負擔，積極引導“小病進社區，大病到醫院”，推動國家基本藥物制度的實施。三是2012年在全省率先建立醫療保險健康賬戶，將原來個人醫療賬戶只限于支付本人醫療費、體檢和購藥的功能，擴大到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障。參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫療共濟網，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟，從“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫療費負擔。目前，健康賬戶支出14.05億元，其中家庭共濟支出1.43億元，共有53.3萬人辦理家庭共濟網。四是2016年實行住院按病種分值結算，推動復合式醫保支付方式改革，逐步形成以總額控制、按服務項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫保支付模式。

5大舉措

助力醫改

推動分級診療:制定差別化的醫保支付政策，拉大三級醫療機構與基層醫療衛生機構的報銷比例，引導“小病進社區，大病到醫院”的就醫流向。

推動家庭醫生基層簽約服務:2016年實行家庭醫生基層簽約服務費120元，其中70元由醫保基金承擔，簽約后，參保人員在基層醫療衛生機構或醫保定點門診部就醫，門診醫療費不設起付標準；由家庭醫生推薦轉診的，住院醫療費不設二次及以上起付標準。

推動公立醫院改革:2013年起，取消公立醫療機構藥品加成，提高診查費，參保人員到定點公立醫療機構就醫，取消藥品加成的費用平移計入提高的診察費中并全部由醫保統籌基金報銷。

推動多元化辦醫格局:支持和鼓勵社會資本辦醫，1997年以來，只要是合法開業的醫療機構，不論公立或民營，均可申請醫保定點資格評審。2015年取消醫保定點醫藥機構資格行政審批，鼓勵和引導社會資本公平競爭。目前，全市共有689家定點醫療機構，1253家定點零售藥店，有效滿足城鄉居民看病購藥需求。

推動醫養結合發展:2014年積極推進養老服務機構醫養結合發展，目前已將19家養老服務機構的內設醫療機構納入醫保定點服務范圍，使入住養老服務機構的參保老人醫療費和床位費能即時刷卡結算。

6個統一

推動城鄉一體化

統一管理經辦體制:2008年7月1日將原來由衛生部門主管、商業保險公司承辦的新型農村合作醫療，移交給人社部門管理和經辦，解決了多頭管理、重復建設、重復投資問題。

統一信息網絡:建設城鄉統一的醫保信息系統，方便參保人員在定點醫療機構就醫即時結算醫療費。

統一基金管理:將原來分散的城鎮居民、農村居民、未成年人和大學生醫保基金，歸并為統一的城鄉居民醫保基金，擴大基金調劑范圍，增強基金的互助共濟能力。

統一籌資標準:2011年不再區別城鎮居民、農村居民、未成年人及大學生的參保身份，所有城鄉居民基本醫療保險實行統一的籌資標準。

統一醫保待遇:統一城鎮居民、農村居民在門診、住院醫療費報銷待遇，完全實現了城鄉居民基本醫療保險在醫保待遇上的均等化。

統一醫保目錄:不再按職工和居民身份劃分醫保目錄，制定統一的醫保藥品和醫療服務項目目錄。