醫保刷卡掛號、繳費。

亮點

看好百姓的“保命錢”

廈門醫保復合式付費方式 為醫保基金編織起安全網

您經常去醫院刷卡就醫，到藥店刷卡購藥，但您知道醫保是如何付費的嗎？廈門的醫保復合式付費方式，有效促進定點醫療機構的良性競爭，同時健全醫保質量監管體系，看好百姓的“保命錢” ，為醫保基金編織起安全網。

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實行城鄉一體醫保付費方式

在廈門醫院就醫，不論是民營醫院還是公立醫院，只要是醫保定點機構，都可以刷卡就醫購藥。自2008年將新型農村合作醫療移交人社部門管理經辦后，廈門建立了城鄉居民基本醫保制度，采用與職工基本醫保一致的復合式付費方式。同時，全市所有定點醫療機構，不區分民營或是公立，一視同仁采用相同的結算辦法，對超過門診總額控制指標或住院定額結算標準的醫療費用，醫保統籌基金均給予統一標準的償付。

目前，全市共有定點醫療機構195家，其中民營定點醫療機構114家，占58%，統一的付費方式有效促進了定點醫療機構的良性競爭和發展，推動多元化辦醫格局的形成。

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健全醫療保險質量監管體系

醫保參保人員每天要去三四家醫院看病、每個月醫藥費都要兩三千元，是參保人生了大病嗎？沒有！這些參保人天天“逛醫院”，其實只是為了多開藥、套取醫保基金。今年7月，廈門開展了為期兩個月的定點醫療機構和定點零售藥店專項整治，對一些醫保違規行為進行了整頓。在這次行動中，市人社局發現近200名就醫行為特別異常的違規參保人員，并對他們的社保卡進行凍結。

廈門將年度考核分數、第三方審計發現的問題與醫保年終費用結算及新醫保年度的預算掛鉤，對發現違規行為的，列入預警稽核；對不合理醫療費用不計入年終結算支付。推行實名申報信用記分管理制度:對定點醫療機構和定點零售藥店實行實名申報、信用記分管理制度，對其醫保服務中出現的違規行為予以記分和評定，當違規積分達到一定分值的不誠信的醫生或收費人員，醫保基金不予結算相關費用。

與此同時，廈門建立與支付制度相配套的協議管理，在服務協議中加入對推諉重病患者、減少服務內容、降低服務質量、分解住院等處罰措施。年度考核與第三方審計制度與結算掛鉤:年度考核重點考察各種付費方式下費用控制情況，考察是否存在分解處方、分解住院、虛假住院、掛床住院、空刷套刷社保卡套取醫保基金等各種違規行為；同時聘請會計師事務所對定點醫療機構醫療費用進行專項審計。

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實行多種付費方式相結合

在門診以總額控制、住院按服務單元付費為主的基礎上，廈門實行按項目結算、按人頭付費等多種付費方式相結合模式，采用“三不一單列”的做法:即基層醫療機構門診基本藥物費按實結算不納入門診總控指標，推動基本藥物制度的實施；為方便農村居民就近就醫，村衛生所按人頭付費，不占用掛鉤的衛生院、社區衛生服務中心的總控指標；門診開展“擇日住院手術”的檢查費納入住院定額結算，不計入門診總控指標，縮短了參保人員的住院天數，減輕了醫療費用負擔；對門診或住院列入《單列結算表》中的診療項目、藥品或耗材等大額費用按項目單列結算。

多種付費方式不同組合，不同付費方式間的相互激勵作用，將對醫療費用的發生、醫保基金的使用情況產生不同的影響，能彌補單一結算方式固有的缺陷，有效發揮不同付費方式的優點與協同效應。