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開發(fā)全流程醫(yī)保信息管理平臺

為看好百姓的“保命錢”，廈門創(chuàng)新監(jiān)督管理模式，推出一系列監(jiān)管措施，為醫(yī)保基金編織起安全網(wǎng)。廈門開發(fā)建設全流程醫(yī)保信息管理平臺，通過預警分析、智能審核和實時監(jiān)控三大應用系統(tǒng)，對醫(yī)療服務全過程進行橫向事前實時提醒、事中干預、事后審核，縱向各定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保人員、醫(yī)保服務人員的全方位管控，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，對一定時間內(nèi)異常的就診人次和超常規(guī)用藥等情況及時預警，對各種違規(guī)行為和苗頭做出快速反應。逐步健全完善專業(yè)、規(guī)范、全面的基本知識庫、智能審核規(guī)則庫等醫(yī)保基金管理數(shù)據(jù)庫，為復合式付費方式改革及各種支付標準的動態(tài)調(diào)整提供依據(jù)。

針對不同付費方式，分類確定監(jiān)控指標，從費用角度設立增幅、分類占比等宏觀指標，并針對濫用、盜用統(tǒng)籌基金行為，設計不同時段、不同年齡參保人統(tǒng)籌基金使用比例等微觀指標；從醫(yī)療角度設立醫(yī)療服務項目、病種、手術等分類指標，并針對易出現(xiàn)違規(guī)的項目設立限用藥品、大型檢查、貴重材料比例等具體指標；從參保人的角度設立不同身份、不同區(qū)域等分項指標，并針對“囤藥倒賣”、“空刷套現(xiàn)”等惡劣行徑設計連續(xù)刷卡次數(shù)、短期內(nèi)突擊刷卡等指向性指標；從醫(yī)保服務人員角度，根據(jù)其行業(yè)規(guī)范設計超執(zhí)業(yè)范圍指標，并針對醫(yī)務人員押卡盜刷等行為設定醫(yī)生工作量等量化指標。

目前已建成基礎知識庫、層進式預警分析系統(tǒng)，醫(yī)療費智能審核系統(tǒng)第一、二期建設已完成，下一步將建立綜合評價和誠信管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)信息管理平臺與定點醫(yī)療機構的HIS系統(tǒng)對接，對診療過程中產(chǎn)生的信息，由醫(yī)療機構通過系統(tǒng)實時采集、實時上傳，并由監(jiān)管平臺根據(jù)相關的審核規(guī)則進行實時監(jiān)控，對有違規(guī)嫌疑的診療用藥行為向醫(yī)務人員實時預警。

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建立三方協(xié)商及聯(lián)席會議制度

據(jù)統(tǒng)計，廈門三級醫(yī)療機構的醫(yī)療費用占全市85%以上，并對其他醫(yī)療機構醫(yī)療費管控起到導向作用。為此，市人社局每季度召開一次“醫(yī)療費用三方點評會議”，由社保經(jīng)辦機構、三級定點醫(yī)療機構以及大病保險業(yè)務的承保公司共同參與，通過案例分析、醫(yī)療費網(wǎng)上預警稽核通報、組織現(xiàn)場會等形式，分析當期醫(yī)療費增長趨勢、不合理費用個案點評、各醫(yī)療機構門診總控指標和住院定額指標使用情況對比、對大額醫(yī)療費增長情況、單病種費用情況等做出分析和點評，提出近期醫(yī)療費用管控辦法與方向，與各大醫(yī)院分管醫(yī)保的院領導、醫(yī)保負責人等充分溝通、橫向?qū)Ρ龋餐接懠訌娽t(yī)療費管控措施。

幾年來，廈門堅持定期組織人社、衛(wèi)計委、社保經(jīng)辦機構以及各大公立綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院、民營醫(yī)院代表參加的聯(lián)席會，共同探討結算指標的調(diào)整、制定，通過協(xié)商研究解決醫(yī)療費結算過程中的重大問題，適時調(diào)整結算指標、完善結算體系。

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科學制定和合理調(diào)整結算指標

如何更好地促進醫(yī)療機構可持續(xù)發(fā)展？無論是門診總控指標，還是住院定額結算標準，廈門從醫(yī)療費合理增長的實際出發(fā)，根據(jù)各醫(yī)療機構的醫(yī)療服務成本數(shù)據(jù)作為測算依據(jù)，結合社會經(jīng)濟各項因素，剔除不合理的費用后，經(jīng)過科學的數(shù)據(jù)分析處理，并綜合權衡同類別不同級別定點醫(yī)院之間的合理級差，各定點醫(yī)院統(tǒng)一付費標準后，依據(jù)醫(yī)療技術力量差別形式等進行適當調(diào)整，并根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎付費標準。同時根據(jù)每年度醫(yī)保政策調(diào)整、新醫(yī)療技術引進、醫(yī)院擴建發(fā)展、醫(yī)療服務價格上調(diào)、收治重危病人等因素，年末對各結算指標進行適當調(diào)整。