【數字點擊】

●廈門大病保險居民受益人群已有6000多人。

●超過基本醫保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規定比例。

●廈門職工大病保險全年保費每人84元，由職工基本醫保統籌基金支付48元，個人賬戶支付36元。城鄉居民大病保險全年保費每人10.3元，全部從城鄉居民基本醫保統籌基金支出，不增加個人負擔。

昨日下午，中山醫院醫保刷卡繳費結賬處。（本組圖/記者姚凡 攝）

廈門日報訊（記者 黃懷 通訊員 胡曉牧）近日，國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上；年底前大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。

記者昨日從市人社局了解到，廈門早在1997年就建立職工補充醫療保險制度，開創了全國大病保險的先河。2010年，廈門又在借鑒職工補充醫療保險經驗的基礎上，建立起城鄉居民大病保險制度，率先在全國實現了大病保險的全覆蓋。目前超過基本醫保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規定比例。

Q1、誰在受益？

大病保險惠及六千多人

中山醫院取藥處。

《意見》提出，堅持以人為本，保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務可及性，著力維護人民群眾健康權益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

廈門在1997年建立職工大病保險制度的同時，就將企事業單位參保職工和連續參保五年以上的外來員工納入大病保險參保范圍。2010年，將城鎮居民、農村居民、未成年人和在廈就讀大學生納入城鄉居民大病保險參保范圍，面向全體參保市民，同時，將外來人員參加大病保險需連續參保“五年以上”的條件改為“兩年以上”，擴大外來員工享受大病保險的受益范圍。目前，廈門大病保險居民受益人群已有6000多人。

《意見》提出，堅持統籌協調，政策聯動。加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險和慈善救助等制度的銜接。

廈門大病保險開展以來，極大地減輕了參保患者大額醫療費的負擔。特別是對于低保戶、殘疾人、“三無”人員等困難參保人，個人無需繳費，費用由政府或殘疾人再就業保障基金承擔，參加基本醫保的同時全部納入大病保險保障范圍，有效地化解了“災難性醫療支出”的經濟風險，提升了重特大疾病的醫療保障水平。

實踐證明，廈門大病保險中呈現的商業保險機制，即政府主導和商保運營相結合的政企合作方式，城鎮職工和城鄉居民相結合的城鄉一體化管理方式，專業風險管控和“一站式”即時結算相結合的服務方式，在提升參保人員的醫療保障水平，提高醫保基金的使用效率方面顯示了強大的推動作用。

Q2、誰在承辦？

商業保險機構具體承辦

醫保刷卡繳費結賬處。

《意見》提出，堅持政府主導，專業承辦。在強化政府職責的同時，采取商業保險機構承辦大病保險的方式，發揮市場機制作用和商業保險機構的專業優勢。

廈門大病保險采用“政府主導、集體投保、市場化運行”的方式，由市社保中心作為集體投保人，以參保人員作為被保險人，統一向商業保險公司投保大病保險，參保人員發生的超過基本醫保最高支付限額以上的醫療費用由商業保險公司賠付。職工和城鄉居民大病保險實行市級統籌，制度統一，參保職工和居民身份轉換后大病保險待遇可無縫銜接。

此舉創新之處在于，將公共部門與私營部門合作模式引入重特大疾病保障領域，在這一模式下, 政府作為制度安排者和服務的最終提供者，掌握政策制定、服務監督和費用支付的主動，而商業保險公司作為服務生產者，在合同的約定下發揮商業保險對醫療保障體系的有益補充作用。

《意見》提出，完善籌資機制。從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，參保群眾不額外繳納費用。

廈門職工大病保險全年保費每人84元，由職工基本醫保統籌基金支付48元，個人賬戶支付36元。城鄉居民大病保險全年保費每人10.3元，全部從城鄉居民基本醫保統籌基金支出，不增加個人負擔。同時協議約定，保費不得因政策性（如藥品、診療項目、醫療費結算辦法及基本醫療保險最高支付限額）調整或醫療費變化等因素而調整。

Q3、怎么賠付？

城鄉居民最高賠付35萬

醫護人員在取藥處配藥。

《意見》提出，提高保障水平。保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。2015年大病保險支付比例應達到50%以上。

廈門市基本醫療保險制度定位在“保基本”上，大病保險定位在“保大病”上:即在一個社保年度內，參保人員累計發生在封頂線10萬元以內的醫療費，由基本醫療保險解決，超過封頂線的大額醫療費用，由大病保險理賠，通過 “雙保險”把基本醫療保險和補充醫療保險有機結合起來，提升大病醫療保障水平。

此外，1997年以來廈門大病保險的保障范圍覆蓋所有疾病，未設立“特殊病種”，在一個社保年度內門診和住院累計超過基本醫保最高支付限額，均納入大病保險報銷范圍。在適用目錄方面，執行與基本醫保一致的“三大目錄”及相關規定，避免了參保人員發生高額醫療費用卻因病種限制得不到報銷等問題。“保基本”和“保大病”雙管齊下，立足民情，為參保人員提供多層次醫療保障。

目前超過基本醫保最高支付限額10萬元以上的費用，職工大病保險賠付95%，最高賠付40萬元；城鄉居民大病保險賠付80%，最高賠付35萬元，高出國家50%的規定比例。

Q4、怎么結算？

在北上廣試點醫保一站式結算

《意見》提出，規范大病醫保承辦服務，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。規范大病保險招標投標與合同管理。

廈門大病保險一是公開招標，嚴格準入條件。委托第三方采購公司，通過公開招投標的方式，引入多家商業保險公司參與競標。由主管部門市保監局負責對商業保險公司準入資格進行審定。比如:在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力。

同時，為避免出現違反市場規律的低價惡性競爭，不采用最低價中標，而以“適當的價格，購買最優質服務”為原則，通過對價格和服務的綜合考評，選擇服務優質、價格低廉的保險公司提供服務。

《意見》提出，不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。

承辦的商業保險公司為廈門大病參保人員提供“一站式”結算服務，本市就醫和省內異地就醫實現即時結算，即通過商業保險公司信息系統同基本醫保信息管理系統的完整對接，不再另行設定大病保險定點醫療機構，參保人員直接在本市和福建省內聯網的基本醫保定點醫療機構刷社保卡，個人只需支付大病保險賠付之外應由個人自付部分的醫療費用，其余部分由定點醫療機構先行墊付，保險公司經審核后定期與市社保中心進行結算。對于省外就醫參保人群，2012年實現大病保險省內異地就醫即時結算，今年又在北上廣24家醫院試點醫保就地一站式結算，整個理賠過程實現“零墊付”、“零資料”和“零等待”，大病保險“漫游”在全國率先成為現實。

服務上，除了實現合署辦公，“一站式”結算外，近年來著力打造高效優質服務，現正逐步實現為參保人員直接提供個性化的增值服務，如為大病患者提供免費短信提醒，提前告知大病保險額度使用情況，方便患者合理規劃后續治療費用；協助急重癥參保患者辦理快捷就醫服務及遠程二次會診；對經濟困難的大病患者，協助辦理小額醫療費用信用貸款，提供擔保服務及首月免息、次月利率優惠服務等。

Q5、怎么監控？

建平臺加強大額醫療費監控

《意見》提出，要嚴格監督管理，相關部門要各負其責，協同配合，強化服務意識，切實保障參保人的權益，要規范醫療服務行為，主動接受社會監督。

廈門簽訂保險協議進行管理。市社保中心代表參保人員作為集體投保人，與中標的商業保險公司簽訂保險協議，在五年協議期內，市保監局依據行業管理規定、市人社局依照保險協議約定共同對商業保險公司提供的大病保險服務進行監管，要求保險公司獨立建賬、單獨管理，嚴格執行有關財務規定，加強核算管理。

加強大額醫療費監控。市人社局在完善基本醫療保險信息及預警稽核系統的基礎上，開發智慧醫保信息管理平臺，共計開通473家醫保定點醫療機構，連接7138個醫生工作站，與廈門99.06%的醫保醫生工作站實現無縫對接，實現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管的觸角延伸到具體的醫療服務行為，有效提高大額醫療費的管控，遏制欺詐騙保等違規行為發生。這在全國尚屬首次，得到了人社部和多省市人社部門的高度認可，已有72個省市（包含3個省級平臺，69個市級平臺）以此為樣板，復制使用。此外，人社部門每季度還定期召開社保機構、保險公司和定點醫院三方會議，對大病醫療費構成、醫療消費動態、大病保險基金運行情況、當前存在的問題及可能出現的風險進行分析，提出解決方案，控制大額醫療費的快速增長。

【亮點】

大病保險“廈門模式” 三大經驗

經過18年的實踐探索，“覆蓋全、保障高、服務快、模式新、可持續”已成為廈門現行大病保險的標簽，日臻成熟的廈門大病保險制度為保險業參與醫療保障體系建設掃清障礙，解決了群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使群眾不因疾病陷入經濟困境，被人社部稱為“廈門模式”并在全國推廣。

市人社局相關負責人介紹，大病保險的“廈門模式”有三點經驗值得總結。

地方政府的大力支持是關鍵前提。廈門市政府充分考慮廣大市民的醫療保障需求，制度先行、深化落實，大力支持大病保險發展。廈門市政府引入保險公司經辦大病保險機制后，先后下發一系列文件，出臺多項支持保險業參與大病保險的政策。多年來，無論是大病保險的保費、還是虧損責任分擔的資金，均能得到及時足額劃撥。廈門市政府將大病保險參保率作為相關部門績效考核指標，保證了制度的覆蓋面。

政府部門的有力配合是實施基礎。1997年以來，市人社局不斷探索符合廈門市場實際的大病保險經辦模式，最終確立目前“契約+托管”的模式，形成政策性和商業性兼顧的特點，使保險公司既有加強風險控制、提高服務水平的動力，又能夠承受虧損帶來的風險，保證了大病保險制度的可持續發展。同時，廈門保監局的監管引導成為了廈門大病保險正常運行的有效保證。一是協調政府相關部門解決各類實際問題。針對大病保險在運作模式、承辦盈虧、風險控制等方面遇到的問題，廈門保監局積極協調市政府相關部門，例如，幫助行業解決政策性虧損、服務和管理模式調整等有關問題。二是加強監管指導。廈門保監局采取了一系列措施，以防止大病保險招投標過程中存在的不顧風險、壓價競爭、盲目投標等問題，并在招投標過程中對投標公司負責人進行了風險提示談話等。

保險公司的積極參與是必要條件。廈門大病保險運行過程中，承辦商業保險公司的積極參與，及時跟進成為了廈門大病保險發展的必要條件。一方面，商業保險總公司從戰略發展角度為承辦商業保險公司的業務發展提供全面支持，讓承辦保險公司從信息系統建設、風險控制、服務創新等多方面體現專業價值和比較優勢。另一方面，大病保險受基本醫保政策變動、醫療費用上漲等因素影響較大，存在政策性虧損風險，保險公司與政府部門及時溝通，適時調整經辦模式，實現多方共贏。

據不完全統計，受益于保險公司專業化經營和成熟的全國網絡平臺，近5年來，廈門大病保險項目直接扣除不合理醫療費用千萬余元；受益于保險公司靈活的經營管理機制，政府每年節約人力成本、系統建設及維護費用200余萬元。（本報記者黃懷 通訊員 胡曉牧）